- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Сращение переломов
- •Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов
- •Основные принципы лечения переломов
- •Общие сведения о лечении внутрисуставных переломов
- •Общие сведения о лечении переломов у детей
- •Общие сведения о лечении переломов у пожилых людей
- •МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Вытяжение
- •Гипсовая повязка
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Оперативное лечение
- •Открытое вправление отломков
- •Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами
- •Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами
- •Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами
- •Остеосинтез костными штифтами и пластинками
- •Трансартикулярная фиксация спицами
- •Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия
- •Физиотерапия и массаж
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •Особенности первичной хирургической обработки различных тканей
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ
- •ОТКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
- •ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
- •ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И СТОЙКОЕ НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Неоперативное лечение переломов с замедленным сращением
- •Оперативное лечение
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Устойчивый погружной остеосинтез
- •Костная трансплантация
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
- •Повреждения шейных позвонков
- •Переломы тел шейных позвонков
- •Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга.
- •Вывихи и подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков
- •Двусторонние подвывихи шейных позвонков
- •Полные односторонние вывихи шейных позвонков
- •Полные двусторонние вывихи шейных позвонков
- •Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков
- •Переломовывихи шейных позвонков
- •Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка
- •Перелом зубовидного отростка без смещения
- •Переломовывих атланта и зубовидного отростка
- •Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков
- •Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- •Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков без повреждения спинного мозга
- •Лечение раздробленных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
- •Оперативная фиксация позвоночника при переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений спинного мозга
- •Переломы верхних и средних грудных позвонков
- •Переломы дужек позвонков
- •Переломы позвоночника, не подлежащие вправлению переразгибанием
- •Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга
- •Переломы поперечных отростков
- •Переломы остистых отростков поясничных позвонков
- •Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе у пожилых людей
- •Надрывы и разрывы надостной и межостной связок
- •Повреждения межпозвонковых дисков
- •Сочетанные повреждения межпозвонковых дисков
- •Изолированные повреждения межпозвонковых дисков
- •ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
- •Переломы лопатки
- •Вывихи лопатки
- •Травматическая крыловидная лопатка
- •Вывихи ключицы
- •Вывихи акромиального конца ключицы
- •Застарелые вывихи акромиального конца ключицы
- •Вывихи грудинного конца ключицы
- •Переломы ключицы
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
- •Вывихи плеча
- •Невправимые и осложненные вывихи плеча
- •Застарелые вывихи плеча
- •Привычные вывихи плеча
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •Переломы верхнего конца плеча
- •Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки плеча)
- •Подбугорковые переломы плеча
- •Переломы хирургической шейки плеча
- •Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости
- •Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
- •Переломы диафиза плеча
- •Замедленное сращение и несращение переломов плечевой кости
- •Переломы нижнего конца плечевой кости
- •Надмыщелковые переломы плечевой кости
- •Переломы мыщелков плечевой кости
- •Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости
- •Межмыщелковые переломы плечевой кости
- •Перелом наружного мыщелка плечевой кости
- •Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости
- •Перелом головчатого возвышения плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости
- •Ишемическая контрактура Фолькмана
- •Гетеротопическая травматическая оссификация
- •Посттравматическая контрактура и анкилоз локтевого сустава
- •ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Застарелые вывихи предплечья
- •Привычный вывих предплечья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Переломы локтевого отростка
- •Застарелые и несросшиеся переломы локтевого отростка
- •Переломы венечного отростка локтевой кости
- •Переломы головки и шейки лучевой кости
- •Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости
- •Переломы диафиза костей предплечья
- •Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)
- •Изолированный перелом диафиза локтевой кости
- •Изолированный перелом диафиза лучевой кости
- •Переломы диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
- •Переломы диафиза обеих костей предплечья
- •Замедленное сращение и несращение переломов диафиза костей предплечья
- •Переломы костей предплечья у детей
- •Переломы нижнего конца костей предплечья
- •Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте
- •Пятнистый посттравматический остеопороз и другие осложнения
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ
- •Вывихи дистального конца локтевой кости
- •Вывихи кисти и костей запястья
- •Вывихи кисти
- •Вывихи полулунной кости
- •Перилунарные вывихи
- •Вывих ладьевидной кости
- •Вывих гороховидной кости
- •Другие виды вывихов и переломовывихов запястья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы полулунной кости
- •Переломы других костей запястья
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
- •Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения I пальца
- •Вывихи пястных костей и пальцев кисти
- •Вывих в I пястно-запястном суставе
- •Частичный разрыв разгибателя пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава
- •Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении
- •Вывихи средних фаланг
- •Вывихи ногтевых фаланг
- •Отрыв сухожилия разгибателя пальца
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ
- •Перелом основания I пястной кости
- •Перелом тела I пястной кости
- •Переломы II, III, IV, V пястных костей
- •Переломы тела пястных костей
- •Переломы в области шейки пястных костей
- •Переломы пальцев
- •Перелом сесамовидной косточки I пальца
- •Переломы фаланг
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
- •Переломы таза
- •Лечение переломов таза
- •Разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза
- •ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
- •ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
- •Переломы верхнего конца бедренной кости
- •Переломы шейки бедра
- •Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра
- •Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра
- •Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного сустава после перелома шейки бедра.
- •Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедра
- •Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
- •Изолированные переломы большого и малого вертелов
- •Переломы диафиза бедра
- •Лечение переломов диафиза бедра
- •Оперативное лечение перелома диафиза бедра
- •Замедленное сращение переломов бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы бедра
- •Неправильно сросшиеся переломы бедра
- •Разгибательная контрактура коленного сустава после перелома бедра
- •Переломы мыщелков бедра
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- •Гемартроз коленного сустава
- •Растяжение и разрывы связочного аппарата
- •Простое растяжение связок
- •Разрыв внутренней боковой связки
- •Разрыв наружной боковой связки
- •Повреждение менисков
- •Разрыв менисков
- •Хронический менисцит, или менископатия
- •Повреждения крестообразных связок
- •Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных связок
- •Отрыв межмыщелкового возвышения
- •Оперативное лечение застарелых разрывов крестообразных связок
- •Повреждение жировой ткани крыловидной складки коленного сустава
- •Повреждения хряща и хондропатия надколенника
- •Подкожные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника
- •Травматические вывихи коленного сустава
- •Вывихи голени
- •Вывихи надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
- •Лечение переломов надколенника
- •Ошибки при лечении переломов надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
- •Переломы мыщелков большеберцовой кости
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости без смещения
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением
- •Вывихи головки малоберцовой кости
- •Переломы диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
- •Лечение перелома диафиза большеберцовой кости
- •Лечение перелома малоберцовой кости
- •Лечение перелома диафиза обеих костей голени
- •Замедленное сращение, ложный сустав и неправильно сросшийся перелом диафиза костей голени
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
- •Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава
- •Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава
- •Вывихи стопы
- •Разрывы медиальной (дельтовидной) связки, межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи
- •Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава
- •Разрывы и вывихи сухожилий в области голеностопного сустава
- •Подкожный разрыв ахиллова сухожилия
- •Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц
- •ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
- •Консервативное лечение переломов лодыжек
- •Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с поворотом внутренней лодыжки основанием кпереди
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома нижнего конца большеберцовой кости без смещения, с компрессией и вклинением таранной кости
- •Лечение при расхождении вилки голеностопного сустава с подвывихом кнаружи и со смещением стопы кверху
- •Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей
- •Оперативное лечение переломов лодыжек
- •Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки
- •Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
- •Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
- •Остеосинтез при двухлодыжечных переломах
- •Остеосинтез при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Остеосинтез при переломе нижнего заднего края большеберцовой кости
- •Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава
- •Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек
- •Посттравматический дистрофический болевой синдром после переломов лодыжек
- •ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ
- •Подтаранные вывихи
- •Полный изолированный вывих таранной кости
- •Вывихи в суставе Шопара
- •Вывихи в суставе Лисфранка
- •Вывихи пальцев стопы
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
- •Переломы таранной кости
- •Переломы пяточной кости
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы кубовидной и клиновидных костей
- •Переломы плюсневых костей
- •Переломы пальцев
- •Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы
- •ЛИТЕРАТУРА
задней поверхностью фиксированного отломка. После сращения спица легко удаляется за передний конец.
При полилокальных повреждениях из этого же разреза можно произвести остеосинтез малоберцовой кости или вилки голеностопного сустава. Для остеосинтеза внутренней лодыжки делают дополнительный разрез. После этого рану зашивают наглухо.
Иногда, если отлом заднего края произошел ближе к внутренней лодыжке или отломок связан с ней, разрез делают внутри от внутреннего края ахиллова сухожилия. В тяжелых, особенно застарелых, случаях для лучшего доступа может возникнуть необходимость произвести Z-образное рассечение ахиллова сухожилия, которое восстанавливается после репозиции и остеосинтеза заднего края большеберцовой кости.
Чтобы быть уверенным в результате, желательно каждый этап операции контролировать рентгенологически. Тут же на операционном столе накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под прямым углом. Разрешается ходить при помощи костылей через 3 нед после операции. Нагрузка на ногу допустима не раньше чем через 2 мес после операции. Гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес, фиксаторы удаляют через 4-6 мес после операции. Фиксация отломка при переломе заднего нижнего края большеберцовой кости может быть такжеосуществлена с помощью костного штифта.
Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава
Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава относятся к сложным внутрисуставным переломам (в дальнейшем с целью сокращения названия мы будем именовать эти травмы переломовывихами голеностопного сустава).
Часто этот вид травмы отличается обширностью повреждения костной и мягких тканей, разрывом межберцового синдесмоза и связок, укрепляющих сустав, вывихами и подвывихами стопы. Трудность лечения этих переломов определяется также сложностью строения самогосустава и многообразием форм повреждения.
Эти переломы характеризуются тяжестью течения и длительностью лечения. Часто наблюдаются тяжелые осложнения: нагноения раны, остеомиелит, артрит.
Скрытые переломовывихи голеностопного сустава возникают в результате прямой и, в редких случаях, непрямой травмы, причем переломовывихи голеностопного сустава, возникшие при падении с высоты, по механизму травмы, клинике и течению отличаются от других типов переломов, возникших вследствие как прямой, так и непрямой травмы.
Таким образом, открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава по механизму травмы делятся на переломовывихи, возникшие в результате прямой травмы, при падении с высоты и непрямой травмы.
Скрытые переломовывихи голеностопного сустава обычно возникают вследствие прямой травмы, при ударе по суставу, сдавлении его тяжестью или между частями механизмов и т. д., поэтому они отличаются большой тяжестью повреждений костной и мягких тканей. Рана в этих случаях имеет ушибленный и нередко размозженный характерна большом протяжении. При такой тяжелой травме с одновременным повреждением магистральных сосудов нередко приходится прибегать к ампутации.
Скрытые переломовывихи при падении с высоты происходят от взаимного удара костей в голеностопном суставе. Обычно костные отломки, смещаясь, прокалывают мягкие ткани я кожу изнутри либо отломок прорывает изнутри мягкие ткани и кожу, либо они лопаются и рвутся вследствие нарастающего давления отломков. Нарушается вилка сустава не только при переломе, но и при значительном повреждении связочного аппарата. В результате этого наступает вывих (подвывих) стопы. При этой травме действующая сила велика и часто дает оскольчатые переломы нижнего метаэпифиза костей голени, переломы таранной и других костей стопы с большим
смещением отломков. Это иногда исключает возможность не только закрытой ручной репозиции или репозиции скелетным вытяжением, но и открытой репозиции вследствие обширного мелкооскольчатого перелома сочленяющихся костей.
Открытые переломовывихи вследствие непрямой травмы возникают при насильственном чрезмерном превышении объема движений в голеностопном суставе под действием массы тела и, чаще, при фиксированной стопе, а также при движении, выходящем за пределы физиологической возможности объема движений в суставе. В результате перенапряжения кость ломается в месте чрезмерного давления или напряжения либо отрывается часть костной ткани от натяжения.
Одновременно или вслед за переломом перерастягиваются и рвутся на отдельных участках связки сустава.
Смещение отломков, повреждение связочного аппарата нарушает вилку сустава. Наступает вывих (подвывих) стопы. Центральные отломки, смещаясь в сторону, противоположную вывиху стопы, прокалывают изнутри мягкие ткани и кожу и наносят колотые или рваные раны.
Рваные раны как при травме вследствие падения с высоты, так и при непрямой травме отличаются от рваных ран, нанесенных с поверхности кожи при других травмах, тем, что «рая раны плотно охватывают кольцом выстоящую кость у основания и этим в какой-то степени предохраняют глубжележащие ткани от загрязнения. Течением и заживлением эти раны приближаются к ушибленным.
А. В. Каплан и А. Хуснитдинов с целью дифференцированной оценки степени тяжести открытых переломов голеностопного сустава, правильного выбора метода лечения и оценки исходов разработали классификацию открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава.
По локализации и тяжести повреждения костей, наличию вывиха или подвывиха стопы открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава разделены на три группы, обозначенные римскими цифрами.
Воснову деления положена локализация перелома по функциональной нагрузке отдельных участков сустава. В голеностопном суставе различают удерживающий аппарат и опорные суставные поверхности.
Вкостную основу удерживающего аппарата входят лодыжки, образующие вилку сустава. Опорные суставные поверхности несут основную нагрузку – массу тела – и представлены
суставной поверхностью большеберцовой кости (верхний отдел) и суставной поверхностью таранной кости (нижний отдел).
Соответственно локализации перелома различна и его тяжесть. Переломы в области вилки сустава представляют более легкую форму, чем переломы в области суставной поверхности большеберцовой или таранной кости. Вывихи (подвывихи) стопы осложняют лечение и течение данных травм.
По величине и характеру, по тяжести и особенности повреждения мягких тканей открытые переломовывихи голеностопного сустава также разделены на три группы (А, Б, В), которые соответствуют размеру и виду раны. В особую (IV) группу выделены открытые переломы и в дальнейшем с целью сокращения слово «подвывихи» опускается.
Классификация открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава
|
|
|
Тяжесть повреждения мягких тканей и |
|||
|
|
|
|
величина раны |
|
|
|
|
Наличие |
А (малые) – |
Б (средние) – |
В (большие) – |
|
|
|
до 1-1,5 см, |
от 2 до 9 см, |
от 10 см и |
||
Группа |
Локализация, тяжесть повреждения костей |
вывиха |
||||
колотые раны |
ушибленные |
более, |
||||
(подвывиха) |
||||||
|
|
стопы |
с |
и рваные |
размозженные |
|
|
|
ограниченным |
раны кожи и |
ушибленные |
||
|
|
|
||||
|
|
|
повреждением |
подлежащих |
и рваные |
|
|
|
|
мягких тканей |
тканей |
раны |
|
I |
Одно- и двухлодыжечные переломы в |
± |
IA |
IБ |
IB |
|
|
области вилки сустава или переломы |
|
|
|
|
|
внутренней лодыжки, сочетающиеся с |
|
|
|
|
|||||
|
переломами малоберцовой кости |
|
|
|
|
|
||||
II |
Переломы |
|
суставного |
края |
± |
IIA |
IIБ |
IIB |
||
|
большеберцовой кости и сочетание их с |
|
|
|
|
|||||
|
переломами |
лодыжек |
и |
малоберцовой |
|
|
|
|
||
|
кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Оскольчатые переломы нижнего метафиза |
± |
IIIA |
IIIБ |
IIIB |
|||||
|
большеберцовой |
кости, |
|
переломы |
|
|
|
|
||
|
таранной кости и сочетание их с |
|
|
|
|
|||||
|
переломами |
лодыжек |
и |
малоберцовой |
|
|
|
|
||
|
кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
Открытые переломы и |
переломовывихи |
|
|
|
|
||||
|
голеностопного |
сустава |
с |
нарушением |
|
|
|
|
||
|
жизнеспособности стопы, раздавливанием |
|
|
|
|
|||||
|
мягких тканей на большом протяжении, |
|
|
|
|
|||||
|
повреждением |
магистральных |
сосудов, |
|
|
|
|
|||
|
раздроблением костей сустава |
|
|
|
|
|
Клиническая картина открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава весьма разнообразна и зависит от характера, величины и расположения раны, наличия вывиха стропы, локализации и характера повреждения костей, тяжести повреждения мягких тканей, связочного аппарата, а также сосудов и нервов.
Важным условием успешного лечения открытых переломов и переломовывихов голеностопного сустава является точное диагностическое толкование клинической и рентгенологической картины комплекса повреждений и определение прогноза.
Всем больным со свежими открытыми переломовывихами голеностопного сустава, за исключением лиц с точечными колотыми ранами, следует производить первичную хирургическую обработку раны и антибиотикотерапию.
Впроцессе хирургической обработки при всех переломах обычно обнаруживаются различной степени повреждения капсулы сустава, отслойка надкостницы, а в доступных для осмотра случаях - повреждение хряща на суставных поверхностях. Поврежденные участки суставного хряща экономно иссекают скальпелем, травмированные шероховатые поверхности выравнивают. Ушивание капсулы удается редко. Кожу, как правило, зашивают наглухо. При отслойке кожи, а также в тех случаях, когда ушивание раны сопровождается натяжением кожи, производят послабляющие боковые разрезы вокруг раны в шахматном порядке.
Не всегда представляется возможным точно определить жизнеспособность краев кожной раны. Желание перевести открытый перелом в закрытый иногда приводит к слишком экономному иссечению поврежденных кожных покровов. В особенности это наблюдается в области лодыжек, где кожа крайне малоподвижна. Следует чаще прибегать к кожной пластике местными тканями или свободными лоскутами во избежание частичных некрозов краев раны. При явной нежизнеспособности стопы (IV группа переломов) показана первичная ампутация на уровне средней трети голени. Обычно в этих случаях не только повреждены сосуды, но и раздроблена и размята стопа.
Впроцессе первичной обработки раны или вслед за ней производят репозицию отломков, вправление вывихи. В зависимости от показаний после ушивания раны накладывают гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в некоторых случаях производят остеосинтез.
Следует отметить, что вывихи стопы при открытых переломах голеностопного сустава относительно легко вправляются, но так же легко возобновляются, ибо связочный аппарат и сумка сустава сильно повреждены. Этому способствует постепенное уменьшение отека в гипсовой повязке, что склоняет нас расширять показания к фиксации таранной кости к суставной поверхности большеберцовой трансартикулярным остеосинтезом по Каплану.
Показания к скелетному вытяжению: 1) переломы любого типа, склонные ко вторичному смещению отломков, если местные условия из-за значительных повреждений мягких тканей и
опасности развития инфекции не позволяют произвести Остеосинтез или репозицию и наложить гипсовую повязку; 2) многооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, когда остеосинтез невозможен из-за полного раздробления костных элементов, а в гипсовой повязке отломки не удерживаются. Это встречается главным образом при переломах типа IIIA, IIIБ, IIIB.
Вряде случаев скелетное вытяжение может быть лишь этапом в лечении, чтобы в дальнейшем в лучших условиях произвести операцию. Средний срок пребывания больного на скелетном вытяжении 6 нед, затем накладывают гипсовую повязку.
Остеосинтез при свежих открытых переломах и переломовывихах голеностопного сустава является желательным логическим завершением первичной хирургической обработки, если она обеспечивает возможность наложения глухого шва и гладкого послеоперационного течения. Показанием к остеосинтезу служат нестабильные переломы, к которым относятся:
1) переломы группы I с полным нарушением вилки сустава, когда невозможно рассчитывать на восстановление ее закрытым ручным способом либо когда существует опасность рецидива расхождения вилки при гипсовой иммобилизации; переломы лодыжек у основания с интерпозицией мягких тканей;
2) переломы группы II: переломы суставного края большеберцовой кости, охватывающие больше 1/4 ее поверхности и сочетающиеся с переломами лодыжек и расхождением вилки сустава;
3) переломы группы III: простые крупнооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости и таранной кости;
4) переломы IV группы, когда можно рассчитывать на жизнеспособность стопы. Предварительными условиями выполнения остеосинтеза служат удовлетворительное
состояние больного и отсутствие нескольких переломов, отягощающих операцию.
Для остеосинтеза можно использовать спицы Киршнера, винты, болты с контргайкой, гвоздь Богданова, металлические пластинки, проволоки. Наиболее часто применяются спицы Киршнера.
К первичной стяжке нижнего межберцового синдесмоза болтом с контргайкой или другими конструкциями при открытых переломах следует прибегать с большой осторожностью, так как при этом часто возникают гнойные осложнения.
При выполнении остеосинтеза следует отдать предпочтение такой последовательности: вначале вправить вывих (подвывих) стопы и произвести трансартикулярную фиксацию таранной кости к суставной поверхности большеберцовой кости 2-3 спицами, проведенными с подошвенной поверхности через пяточную, таранную и большеберцовую кости по Каплану. Затем, убедившись по рентгенограмме в правильности соотношений опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей, надо произвести остеосинтез спицами Киршнера перелома лодыжек или гвоздем Богданова перелома малоберцовой кости.
Впослеоперационном периоде следует обеспечить конечности полный покой до окончания угрозы возникновения инфекции или ликвидации острого периода развившейся инфекции. Больные должны получать антибиотики и лечение, повышающее общее сопротивление организма (переливание крови, гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин и т. д.). Гипсовая иммобилизация осуществляется до полной консолидации.
Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек
Наиболее часто встречаются нарушения статики и функции голеностопного сустава после неправильно сросшихся переломов лодыжек, разрывов синдесмоза, переломов заднего и переднего краев большеберцовой кости, сочетающихся с подвывихами стопы кнаружи, кзади и кпереди. При этом беспокоят боли и отеки в голеностопном суставе, затруднения в ходьбе. При смещении стопы кнаружи развиваются pes piano valgus traumaticus и деформирующий артроз.
Особенно часто тяжелый деформирующий артроз, боли, отеки и функциональные нарушения наблюдаются при невправленном переломе заднего края большеберцовой кости и подвывихе стопы кзади. Вправить застарелый перелом лодыжек с подвывихам стопы часто удается под общим обезболиванием не более чем через 1-2 мес после травмы. Иногда нам удавалось закрытым способом вправить переломы лодыжек в более поздние сроки. Однако в поздние сроки в преобладающем большинстве случаев вправление возможно лишь оперативным путем. Когда нет деформирующего артроза и оперативное вмешательство не сопряжено с разрушением суставных поверхностей, производят разъединение отломков или остеотомию, устранение смещения и остеосинтез так, как было описано для свежих переломов. Если развился деформирующий артроз голеностопного сустава показан артродез голеностопного сустава с установлением стопы в функционально выгодном положении.
Несращение внутренней лодыжки. В ряде случаев оно сопровождается частыми подвертываниями стопы, неустойчивостью, болями и отеком в области голеностопного сустава. В этих случаях возможны различные варианты оперативного вмешательства. При отсутствии рассасывания кости и смещенном положении лодыжки целесообразны иссечение рубцовой ткани, сопоставление лодыжки и остеосинтез. При хорошем стоянии отломков можно использовать скользящий костный трансплантат с надлодыжечной области через ложный сустав лодыжки или пересадку свободного костного трансплантата 1-1,5х1 см, взятого из надлодыжечной области. При смещении лодыжек, если для сопоставления пришлось пересечь рубцовую ткань и дельтовидную связку, следует после сопоставления и остеосинтеза создавать связку из передней половины сухожилия задней большеберцовой мышцы (В. Н. Гурьев, 1964).
Застарелое расхождение вилки голеностопного сустава с подвывихом стопы кнаружи. Следует учесть, что имеются варианты нижнего межберцового соединения. Для некоторых людей, например страдающих плоскостопием, расхождение вилки при отсутствии перелома лодыжки в пределах 2-5 мм является нормой. Чтобы правильно решить этот вопрос, следует для сравнения сделать рентгеновский снимок в переднезадней проекции обоих голеностопных суставов с насильственной абдукцией и без таковой. Если имеется только застарелый разрыв синдесмоза (без перелома в области межберцового соединения) и разрыв дельтовидной связки со стойким, или перманентным, самовправляющимся подвывихом стопы кнаружи при нагрузке на ногу, показано либо образование межберцовой и дельтовидной связок, как было описано выше, либо соединение межберцового соединения при помощи металлического болта, винта или костного штифта. Во всех случаях, когда в области межберцового соединения имелся перелом, также когда для сближения малоберцовой кости нужно произвести остеотомию, отошедшую малоберцовую кость сближают при помощи болта, проведенного через межберцовое соединение.
Несращенные или неправильно сращенные переломы наружной и внутренней лодыжек с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы при отсутствии деформирующего артроза оперируют так же, как и свежие переломы. После разъединения, сопоставления отломков и устранения подвывиха производится соответствующий вид остеосинтеза. Бели имелся перелом большеберцовой кости в дистальном конце в сращение произошло в вальгусном или варусном положении, при нормально сохранившейся вилке голеностопного сустава показана надлодыжечная остеотомия. При развившемся посттравматическом деформирующем артрозе показан артродез голеностопного сустава. Для этого производят вправление отломков, устраняют подвывих, удаляют хрящ с суставных поверхностей большеберцовой кости, внутренней и наружной лодыжек и таранной кости. Большеберцовую и таранную кости соединяют при помощи скользящего трансплантата на передней большеберцовой кости или используют малоберцовую кость. Стопу фиксируют гипсовой повязкой или вначале компрессирующим аппаратом, а затем гипсовой повязкой, у мужчин под прямым углом, у женщин под углом 95°. Срок иммобилизации 4 мес после операции, затем рекомендуется ортопедическая обувь.