После любых манипуляций может нарастать отек, что угрожает сдавленней и нарушением кровообращения конечности. В этом случае, так же как и после наложения гипсовой повязки при жалобах на боли, похолодание пальцев, чувство онемения и «ползания мурашек», а также при выявлении цианоза пальцев необходимо разрезать гипсовую повязку на всем протяжении, слегка раздвинуть ее края и забинтовать простым марлевым бинтом. В таких случаях не следует «жалеть» гипсовую повязку и пытаться объяснить жалобы больных нетерпеливостью. Обычно все «капризы» кончаются, как только разрезают гипсовую повязку. Лучше лишний раз разрезать и снова наложить повязку, чем рисковать возможностью развития некроза. При наличии болей нельзя давать наркотические средства до тех пор, пока гипсовая повязка не будет разрезана. После разрезания повязки редко наблюдаются повторные смещения отломков, так как повязка хорошо удерживает их во вправленном положении. В отдельных случаях при больших нарастающих отеках можно ограничиться наложением U-образной и задней лонгет и по мере уменьшения отека туже перебинтовать марлевым бинтом повязку. Через 7-10 дней гипсовую повязку меняют.
Если смещение устранено и гипсовая повязка в хорошем состоянии, накладывают стремя для ходьбы. Вначале разрешают ходить без нагрузки на ногу; нагрузка допускается через 5-6 нед после вправления. Гипсовую повязку снимают не раньше чем через 8-10 недель после вправления перелома и тут же делают контрольную рентгенограмму. После того как гипс снят, на 1-2 мес накладывают цинк-желатиновую повязку; кроме того, рекомендуется в течение года носить супинатор. Назначают также лечебную гимнастику и механотерапию. Если цинк-желатиновую повязку не накладывали, для более быстрого рассасывания отека и восстановления функции показан массаж. Рекомендуется туго бинтовать голеностопный сустав. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3,5 мес после вправления перелома.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри
При супинационно-аддукционных переломах лодыжек со смещением (переломы Мальгеня) подвывих стопы происходит кнутри.
Вправление перелома производят следующим образом. Хирург кладет одну руку на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает изнутри кнаружи, одновременно обхватывая другой рукой голень с наружной стороны надлодыжечной области и создавая таким образом противодавление. B этот момент врач ощущает, что смещенная стопа под его руками вправилась. Затем руку, расположенную в надлодыжечной области, хирург опускает на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и обеими руками сжимает его вилку. Гематому выжимают кверху. После вправления хирург переводит руки в прежнее положение. Обезболивание, положение больного, техника наложения гипсовой повязки, дальнейшее лечение, сроки восстановления трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах со смещением.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с поворотом внутренней лодыжки основанием кпереди
При некоторых пронационно-абдукционных одно- и двухлодыжечных переломах без подвывиха или с подвывихом стопы внутренняя лодыжка повертывается во фронтальном направлении вокруг своей верхушки. При этом основание ее устанавливается к линии перелома большеберцовой кости под углом, открытым кпереди. Перелом в таких случаях чаще происходит у основания внутренней лодыжки. Рентгенограмма в переднезадней проекции показывает расширенную щель между лодыжкой и ее основанием на большеберцовой кости; на рентгенограмме в боковой проекции видно, что основание внутренней лодыжки обращено
кпереди и стоит не параллельно к линии перелома большеберцовой кости, а под углом, открытым кпереди. Если гематома небольшая, то нередко на большеберцовой кости удается прощупать на месте отлома внутренней лодыжки ее острый край. В равной степени удается прощупать повернутую кпереди и имеющую треугольную форму внутреннюю лодыжку. После введения в
место перелома 10-15 мл 2% раствора новокаина производят вправление. Для этого надавливают на нижнепередний край повернутой лодыжки, стараясь повернуть ее и таким путем вправить. После вправления накладывают гипсовую повязку на голеностопный сустав до колена и делают контрольную рентгенограмму.
Дальнейшее лечение такое же, как и при других однолодыжечных переломах.
При таком виде перелома не наступает костного сращения невправленной внутренней лодыжки. Кроме того, основание лодыжки при таком положении частично рассасывается и вследствие этого расхождение отломков увеличивается. Между отломками образуется фиброзная ткань, которая недостаточно обеспечивает устойчивость голеностопного сустава, и стопа часто подвертывается; кроме того, иногда больные испытывают ноющие боли в голеностопном суставе.
В ряде случаев вправить лодыжку таким путем не удается. Объясняется это внедрением надкостницы и разорванной связки между отломками. Мягкие ткани, ущемившиеся между оторвавшейся внутренней лодыжкой и ее основанием, могут служить причиной образования ложного сустава.
Если перелом внутренней лодыжки произошел не у основания, а имеется лишь отрыв верхушки вместе со связкой, то несращение отломков может служить причиной рецидивирующих подвертываний стопы.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости
Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемарганальными переломами, или переломами Потта. Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края большеберцовой кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента. Лечат их так же, как одно- и двухлодыжечные переломы.
При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.
Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.
Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.
Техника вправления перелома. I. Вначале одной рукой хирург обхватывает пятку сзади и надавливает на нее книзу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени, немного выше голеностопного сустава, и отдавливает голень назад. Одновременно с этим стопа максимально сгибается в голеностопном суставе в тыльном направлении. Таким образом происходит низведение заднего края большеберцовой кости и вправление заднего вывиха стопы.
Вэтом момент хирург ощущает, что задник вывих стопы вправился (рис. 196, I).
II. Руку, которая обхватывает пятку, хирург передвигает на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; другой рукой обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области, создавая противодавление. В это время он
ощущает, что под его руками вправился наружный подвывих стопы (рис. 196, II). После этого хирург кладет обе руки на область лодыжек и сжимает вилку голеностопного сустава. Одновременно гематому и отек отдавливают кверху.
III. После вправления одну руку хирург передвигает на наружно-заднюю поверхность голеностопного сустава, а другой обхватывает голень с внутреннепередней поверхности надлодыжечной области. Этим приемом предотвращается повторное смещение стопы кзади и кнаружи (рис. 196, III).
Во время этих манипуляций стопа больного, упирающаяся в колено хирурга, поддерживается в положении резкого тыльного сгибания. Положение это должно быть зафиксировано в комбинированной U-образной и лонгетно-циркулярной гипсовой повязке. При наложении гипсовой повязки нужно следить, чтобы не произошло смещения вправленного перелома (рис. 196, IV-VI).
После репозиции и наложения гипсовой повязки нужно тут же произвести рентгеновские снимки в переднезадней и баковой проекциях и обратить внимание на суставную щель. Если задний отломок стал на место и задний вывих стопы вправился, артикулирующая поверхность голени проходит параллельно кривой артикулирующей поверхности таранной кости.
Иногда задний отломок после вправления стоит на 1-2 мм выше передней части суставной поверхности большеберцовой кости. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что задний отломок в отношении суставной поверхности образует небольшую ступеньку. Вправление заднего вывиха при этом можно считать удовлетворительным только в том случае, если на рентгенограмме в боковой проекции видно, что кривизна нижнепередней поверхности большеберцовой кости совпадает с кривизной передней части суставной поверхности таранной кости. Это показывает, что вывих стопы кзади и кверху, несмотря на неполное низведение заднего отломка, вправлен. Функционирующая нижняя суставная поверхность большеберцовой кости может после сращения в таком положении уменьшиться, но сустав остается устойчивым. Движения в голеностопном суставе могут быть несколько ограничены, но в пределах допустимой амплитуды свободны и безболезненны. Даже при небольшом смещении таранной кости кзади нарушается конгруэнтность суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей. Это вызывает боли, ограничение движений и развитие деформирующего артроза голеностопного сустава. Если рентгенограмма в боковой проекции показывает, что задний отломок после вправления опустился ниже суставной поверхности передней части большеберцовой кости, в дальнейшем можно также ожидать упомянутых осложнений.
При изучении рентгенограммы в переднезадней проекции следует обращать внимание на то, удалось ли вправление лодыжек, устранены ли боковой вывих и диастаз в нижнем межберцовом соединении, повторяет ли кривая артикулирующей поверхности вилки сустава кривую артикулирующей поверхности таранной кости, т. е. имеет ли суставная щель одинаковую ширину по всей сочленяющейся поверхности.
Если на рентгенограмме определяется вправление перелома, больного переносят в палату на койку со щитом; ноте придают возвышенное положение на шине. В течение ближайших суток необходимо тщательное наблюдение. Лишь в тех случаях, когда конечность не внушает опасений, можно назначить обезболивающие. Нельзя давать наркотических средств для «успокоения» больного. Нужно следить, чтобы не наступило расстройства кровообращения конечности, которое может быть предупреждено своевременным рассечением гипсовой повязки.
Вместе с тем следует учесть, что даже в нерассеченной гипсовой повязке по мере уменьшения отека возможны повторное смещение и подвывих стопы. Для предупреждения этого следует со 2-3-го дня рекомендовать больным опускать ногу. Благодаря этому поддерживается отек, что в определенной степени может предупредить повторное смещение. Этой же цели может служить образование окошек с обеих сторон в области лодыжек, куда следует поместить и загипсовать воздушные (пневматические) баллончики. По мере уменьшения отека следует подкачивать в баллончики воздух. Через 8-10 дней после репозиции следует сделать контрольные рентгенограммы и убедиться, что смещения не произошло. Через. 3-4 нед гипсовая повязка должна быть сменена. Стопу из положения резкого тыльного сгибания, в котором она была
зафиксирована, осторожно выводят до прямого углами после этого накладывают гипсовую повязку до колена, положение отломков вновь контролируют рентгенограммами. Через 2-3 дня во избежание расхождения вилки голеностопного сустава разрешается ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Через 6 нед после репозиции накладывают стремя и разрешают ходить с небольшой нагрузкой. В дальнейшем нагрузка увеличивается. Гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес после репозиции и на 1-2 мес накладывают цинк-желатиновую повязку. Рекомендуют носить в течение года супинатор, назначают лечебную физкультуру и механотерапию. После снятия повязки, а также в тех случаях, когда цинк-желатиновую повязку не накладывали, назначают массаж, парафин, световые ванны, грязелечение и т. д. Функция сустава восстанавливается медленно. Трудоспособность возвращается через 3-4,5 мес.
Рис. 196. Этапы вправления (I-III) и наложения (IV-VI) гипсовой повязки при переломе обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом синдесмоза и смещением стопы кзади и кнаружи.
Если вправление отломков вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отек, вправление можно повторить под внутрикостным обезболиванием или наркозом. В тех случаях, когда задний отломок большой и несет треть или более суставной поверхности большеберцовой кости, для предупреждения повторного смещения отломков в гипсовой повязке можно вырезать с обеих сторон пятки окошко и наложить скелетное вытяжение за пятку с небольшим грузом. Вытяжение продолжают на шине в течение 3-4 нед.
Для предупреждения повторного смещения вправленного перелома лодыжек и, заднего края большеберцовой кости мы иногда с успехом использовали закрытую трансоссальную и трансартикулярную фиксацию с помощью тонких спиц. В одних случаях мы применяли трансоссальную фиксацию репонированного заднего отломка большеберцовой кости с помощью одной или двух спиц, проведенных по обеим сторонам ахиллова сухожилия на переднюю поверхность голени. Для того чтобы можно было удалять спицы за этот конец, задний конец спицы откусывают и погружают под кожу. В других случаях трансартикулярную фиксацию двумя спицами проводили со стороны подошвы, через пяточную кость, таранную кость, голеностопный сустав и нижнюю часть большеберцовой кости. Для трансартикулярной фиксации стопы на подошвенной поверхности гипсовой повязки делают отверстие диаметром 1,5-2 см для проведения спиц. Ориентиром служит перпендикуляр, опускаемый от верхушки внутренней лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами.
Концы длиной 2-3 см загибают и оставляют над кожей. Сверху их закрывают тампоном со спиртом. Через 4 нед спицы удаляют (рис. 197).
Закрытый остеосинтез спицами меж берцового синдесмоза и лодыжек (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фиксацию межберцового синдесмоза производят после предварительного устранения диастаза в межберцовом суставе через окно в гипсовой повязке, которое делают на 1,5-2 см выше верхушки наружной лодыжки. Спица должна вводиться под углом 45° к длинной оси конечности, несколько сзади наперед, на глубину 6-7 см. Как правило, вводят две спицы под некоторым углом друг к другу, чтобы фиксация была стабильной.
Может быть применена методика комбинированного устранения межберцового диастаза. В случае неудачи ручного пособия пользуются аппаратом Свердлова. В щечке аппарата, накладываемой на наружную поверхность голеностопного сустава, имеется отверстие, через которое проводится спица. После того как фиксация спицей произведена, аппарат может быть снят. При этом достигается стабильное восстановление дистального межберцового синдесмоза, а снятие аппарата позволяет избежать некроза кожи, который может наступить в случае его длительного применения.
Внутреннюю лодыжку фиксируют через отверстие в гипсовой повязке, сделанное в проекции ее верхушки. Кожу в этом случае тщательно обрабатывают спиртом и йодом, а затем обезболивают 2% раствором новокаина. Спица должна быть проведена перпендикулярно линии излома. Конец ее также оставляют над кожей и закрывают тампонами со спиртом. Задний край большеберцовой кости фиксируют спицами с наружной стороны от ахиллова сухожилия. При этом спицы дают возможность в случае необходимости низвести задний край и тем самым добиться более точного восстановления суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости. Спицы: скусывают, оставляя над, кожей участок в 1,5-2 см, и обкладывают тампонами со спиртом. После завершения фиксации места введения спиц закрывают стерильными салфетками и забинтовывают.
Правильность проведения спиц, если это делается не под контролем экрана, электроннооптического преобразователя, во всех случаях контролируют рентгеновскими снимками. Только после этого больного переводят в палату. Поврежденной конечности придают возвышенное положение. Первую перевязку делают через сутки. Кожу вокруг спиц обрабатывают настойкой йода, спицы окутывают тампонами со спиртом. После того как становится ясно, что опасность воспалительных явлений в месте введения спиц миновала, больного выписывают на амбулаторное лечение. Отверстия в гипсовой повязке загипсовывают. Обычно в стационарном наблюдении больной нуждается в течение 5-7 дней. Гипсовую повязку перед выпиской, как
правило, не меняют, так как опасность вторичного смещения в случае применения описываемой методики сведена практически к нулю.
Рис. 197. Трансартикулярная фиксация спицами по Каплану при легкосмещаемых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.
а - перекрещивающаяся трансартикулярная фиксация двумя спицами; б - трансартикулярная фиксация голеностопного сустава через пяточную и таранную кости; в - закрытый остеосинтез спицами внутренней и наружной лодыжек; г - закрытый остеосинтез спицей заднего края большеберцовой кости; д - определение точки введения спиц для трансартикулярной фиксации стоны из подошвенной поверхности.
По прошествии 4-5 нед в амбулаторных условиях спицы удаляют через окна в гипсовой повязке, которые затем загипсовывают. Гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома. Рентгенологический контроль обязателен.
Рис. 198. Тройное скелетное вытяжение по Каплану при застарелых и легкосмещаемых свежих переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.
Профилактика осложнений включает тщательный контроль за местом введения спиц в связи с возможным воспалением. Для предупреждения миграции спиц концы их, как отмечалось выше, загибают и, кроме того, запрещают нагружать поврежденную конечность.
Метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый остеосинтез лодыжек и межберцового синдесмоза является эффективным способом профилактики рецидива подвывиха, вывиха стопы и вторичного смещения отломков в гипсовой повязке при лечении переломов и переломовывихов лодыжек. Он технически прост, не требует специального оборудования и может быть выполнен в условиях любого травматологического отделения.
Вправление в более поздние сроки, несмотря на применение ряда приемов, не удается, так как этому препятствует контрактура икроножной мышцы. В таких случаях мы прибегаем к подкожному ступенеобразному удлинению ахиллова сухожилия (тенотомия).
Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. В пяточную кость вводят спицу или скобу. Конечность помещают на винтовом аппарате для одномоментного вытяжения или на любом ортопедическом столе. Операционное поле смазывают йодом. С внутренней стороны, на 2 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру, при помощи узкого остроконечного скальпеля производят подкожную тенотомию, надсекают ахиллово сухожилие до половины поперечника его. На 5-6 см выше этого места с наружной стороны сухожилие подкожно надсекают таким же образом на половину поперечника. После этого усиливают вытяжение за пятку с помощью винта или груза, благодаря чему ахиллово