ГЛАВА XXVII

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Переломы таранной кости

Различают следующие переломы таранной кости:

I. Изолированные переломы заднего отростка: 1) без смещения; 2) со смещением.

П. Переломы шейки таранной кости: 1) без смещения; 2) с подвывихом в подтаранном суставе; 3) с вывихом тела таранной кости кзади кнаружи.

III. Переломы тела таранной кости: 1) без смещения; 2) компрессионные.

Переломы таранной кости иногда сопровождаются переломами и вывихами пяточной, ладьевидной и других костей предплюсны и плюсны. При переломовывихах таранной кости наблюдаются переломы внутренней лодыжки.

Изолированные переломы заднего отростка таранной кости возникают при резком подошвенном сгибании стопы. Переломы эти бывают без смещения и с небольшим смещением кверху.

Симптомы и распознавание. Характерна боль при давлении на ахиллово сухожилие и при движениях в голеностопном суставе. За перелом отростка таранной кости легко принять часто встречающуюся в этом месте добавочную треугольную косточку. На рентгенограмме в боковой проекции контуры этой косточки и таранной кости ровные, а не зазубренные, как при переломе.

Лечение. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. В случаях смещения над ахиллово сухожилие вводят 10-20 мл 1-2% раствора новокаина. Больного кладут на живот и сгибают колено до прямого угла. Помощник производит сильное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, а хирург в это время давит большими пальцами с обеих сторон от ахиллова сухожилия на смещенный отломок. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. Стопу фиксируют в легком тыльном сгибании. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. В некоторых случаях из-за болей может возникнуть необходимость удалить отломившийся задний отросток таранной кости.

Переломы шейки таранной кости чаще всего происходят при чрезмерном и форсированном тыльном сгибании стопы. Шейка таранной кости, упираясь при этом в нижнепередний край большеберцовой кости, раскалывается и образуются два отломка, соответствующие телу и головке таранной кости (перелом шейки таранной кости без смещения). При продолжающемся воздействии силы, направленной на дальнейшее тыльное сгибание стопы, тело таранной кости отделяется от шейки и повертывается во фронтальной плоскости несколько вниз и назад. Плоскость перелома на теле таранной кости устанавливается под углом к плоскости перелома на ее головке (перелом шейки таранной кости с подвывихом в подтаранном суставе). При крайней степени насилия, приводящего стопу к резкому тыльному сгибанию, тело таранной кости полностью отделяется; пяточная кость смещается назад и оказывается зажатой телом таранной кости. Когда стопа вновь принимает положение подошвенного сгибания, тело таранной кости выжимается из вилки голеностопного сустава и лежит над внутренним краем пяточной кости, будучи повернуто так, что плоскость излома обращена кнаружи (перелом шейки таранной кости с вывихом тела кзади и кнаружи). Этому виду перелома обычно сопутствует перелом внутренней лодыжки. Такое смещение сопровождается разрывом задних связок и сумки голеностопного сустава. Вывихнутое кзади и располагающееся позади большеберцовой кости тело таранной кости резко натягивает ахиллово сухожилие и давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу. Во избежание образования пролежня на коже и бессосудистого некроза вывихнутого кзади тела таранной кости показано неотложное вправление вывиха.

Симптомы и распознавание. Переломы шейки таранной кости без смещения и без вывиха нередко не распознаются. На тыле стопы ближе к голеностопному суставу и в области ахиллова сухожилия отмечается припухлость. Больные не могут наступить на ногу из-за болей. При надавливании на таранную кость с боков на тыльной поверхности боль усиливается. Особенно болезненно тыльное сгибание стопы. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости.

При вывихе тела таранной кости кзади стопа находится в подошвенном сгибании вследствие натяжения ахиллова сухожилия над задним отломком. Сзади голеностопного сустава, под ахилловым сухожилием, прощупывается отломок; кожа над ним натянута и бледна. Возможно развитие некроза кожи. В некоторых случаях вследствие перерастяжения кожа лопается. Стопа в верхнем отделе и сзади голеностопного сустава деформирована. Движения в голеностопном суставе резко ограничены и болезненны; иногда при движении ощущается костный хруст. Первый палец находится в положении подошвенного сгибания вследствие давления вывихнутой кзади таранной кости на его длинный сгибатель. Отломок может давить на задний большеберцовый нерв или даже повредить его, что проявляется понижением чувствительности на подошве.

Переломы таранной кости без смещения следует дифференцировать от ушибов стопы и растяжения связок голеностопного сустава. Для распознавания большое значение имеют рентгенограммы, снятые в тыльно-подошвенной и боковой проекциях, особенно рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение. При переломах шейки таранной кости без смещения накладывают гипсовую повязку до колена, тщательно моделируя ее в области голеностопного сустава и стопы. Больному разрешают ходить с костылями без нагрузки на ногу. Через 6-8 нед гипсовую повязку снимают. Назначают теплые ванны, лечебную гимнастику и массаж. Нагрузка на ногу разрешается через 10-12 нед после травмы, причем обязательно ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

Вправление переломов шейки таранной кости с подвывихом стопы в подтаранном суставе производится под общим или местным обезболиванием. Стопе придают положение сильного подошвенного сгибания; при этом производят сильное давление на переднюю часть стопы ниже места перелома в направлении, обратном смещению. В этом положении фиксируют стопу до колена гипсовой повязкой, которую хорошо моделируют в области свода стопы. Ногу укладывают на шину. При появлении симптомов нарушения кровообращения гипсовую повязку необходимо разрезать. Через 3-4 нед повязку сменяют и фиксируют стопу в том же положении. Через 7 нед стопу осторожно выводят из подошвенного сгибания до прямого угла и опять накладывают гипсовую повязку на срок до 3 мес после травмы. В течение этого периода больной должен ходить на костылях без нагрузки на ногу ввиду опасности несращения таранной кости и развития асептического некроза ее. Назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и лечебную гимнастику. Через 3 мес после травмы разрешают ходьбу при помощи костылей с легкой, постепенно нарастающей нагрузкой на ногу. В течение года больной должен носить супинатор или ортопедическую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 мес после травмы.

Рис. 208. Перелом шейки таранной кости с вывихом тела кзади и кнутри; перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости.

а, б - до операции; в, г - остеосинтез переднего края большеберцовой кости винтом, внутренней лодыжки и таранной кости спицами.

Рис. 208 (продолжение).

д, е - после удаления спиц и винта.

Вправление переломов шейки таранной кости с полным вывихом тела кзади и кнутри представляет большие трудности и производится под общим обезболиванием. Положение больного на спине. Коленный сустав согнут под прямым углом. С помощью простыни создается противовытяжение за бедро. Хирург или помощник производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой рукой, которая лежит на передней-части стопы, осуществляет сильное тыльное сгибание, одновременно выворачивая тыл стопы внутрь. В этот момент помощник I пальцем сзади у наружного края ахиллова сухожилия оказывает давление на тело таранной кости, стремясь повернуть его кпереди. Хирург осуществляет подошвенное сгибание в голеностопном суставе. После этого накладывают гипсовую повязку в эквинусном положении стопы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.

В некоторых случаях, когда вправить перелом этим способом не удается, репозицию производят на винтовом аппарате для форсированного одномоментного вытяжения или на ортопедическом столе с приспособлением для растяжения. Спицу или цапку проводят через пяточную кость.

Дальнейшие приемы вправления после растяжения голеностопного сустава такие же, как было описано выше.

Оперативное лечение. Показано во всех случаях, когда вправление с удержанием отломков во вправленном состоянии невозможно или не удалось, а также если при вправлении может нарушиться целость кости. При переломах шейки таранной кости с подвывихом ее тела в подтаранном суставе делают передневнутренний разрез длиной 8-9 см, начиная над внутренней лодыжкой, и далее вниз на внутреннюю поверхность таранной и ладьевидной костей. Обнажают место перелома. При сгибании стопы сопоставляют отломки и фиксируют их с помощью одного винта или двух спиц, которые проводят с внутренней поверхности шейки через плоскость излома в тело таранной кости.

При переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела кзади и кнутри делают разрез длиной 10-11 см позади внутренней лодыжки. Обнажают заднюю и внутреннюю части большеберцовой кости, сместившееся тело таранной кости и внутреннюю поверхность пяточной кости. Оттянув сухожилия назад, тело таранной кости вправляют при помощи подъемника в момент, когда стопе придают положение тыльного сгибания, отклоняя ее кнаружи. После

вправления тела таранной кости стопе придают положение подошвенного сгибания для лучшего сопоставления отломков (рис. 208).

Остеосинтез производят с помощью винта или двух спиц. Если имеется перелом внутренней лодыжки, после репозиции осуществляют также остеосинтез лодыжки. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку. Стопу фиксируют под прямым углом, а коленный сустав – под углом 150°. Дальнейшее лечение такое же, как при консервативном методе.

При застарелых переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела назад, когда даже оперативное вправление может оказаться невозможным, а также при свежих переломах, если имеется не только вывих тела, но и многооскольчатый перелом, целесообразно произвести артродез голеностопного и по дт ар энного суставов. Удаление таранной кости (астрагалэктомия) дает худшие результаты, ввиду чего этой операции следует избегать.

Переломы (компрессионные) тела таранной кости возникают преимущественно при падении с высоты на стопы, стоящие под прямым углом. Тело таранной кости раздавливается между суставной поверхностью большеберцовой и пяточной костей. В одних случаях смещение отломков отсутствует или имеется лишь небольшое сдавление тела таранной кости, в других – наблюдается значительное разминание его.

Симптомы и распознавание. Чем значительнее повреждение тела таранной кости, тем более выражены симптомы. Отмечаются боль, гематома в области голеностопного сустава и ограничение движений в нем. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах тела таранной кости без смещения и с раздавливанием ее тела накладывают гипсовую повязку на голень и стопу. Стопу у мужчин фиксируют под углом 90°, у женщин – 95-100°. Больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу.

Гипсовую повязку при переломах без смещения или с небольшой компрессией снимают через 2 мес. Затем рекомендуются лечебная гимнастика и физиотерапевтическое лечение. Желательно ношение супинатора. Полная нагрузка разрешается через 3 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

При переломах со значительным раздроблением тела таранной кости гипсовую повязку снимают не ранее чем через 3-4 мес после травмы. Движения в голеностопном суставе в большинстве случаев не восстанавливаются. Эти больные часто страдают от болей и развивающегося асептического некроза тела таранной кости, а также деформирующего артроза голеностопного и таранно-пяточного суставов.

Оперативное лечение. При тяжелом раздроблении тела таранной кости, когда асептический некроз, деформирующий артроз и боли неминуемы, а восстановление функции исключено, может возникнуть вопрос о первичном артродезе голеностопного и подтаранного суставов, результат которого в этих случаях вполне удовлетворительный. Астрагалэктомия дает худший эффект, и к ней не следует прибегать.

Асептический некроз таранной кости и деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов после вывихов и переломов таранной кости. Таранную кость питают сосуды, проникающие через тыльную и переднюю поверхности в головку, а через внутреннюю и заднюю поверхности в ее тело. При переломе шейки таранной кости без вывиха кровоснабжение ее тела и головки в большинстве случаев не нарушается. Вывихи таранной кости и переломы шейки с вывихом тела вызывают разрыв сосудов, питающих таранную кость. Вследствие этого может наступить асептический некроз тела таранной кости. При развитии асептическою некроза, а также при компрессионных переломах тела таранной кости, особенно после значительного раздробления, возникает деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в голеностопном суставе, особенно при ходьбе, вследствие чего они вынуждены пользоваться костылями и палкой. В области голеностопного сустава имеются отеки. Рентгенологически выявляется картина асептического некроза таранной кости и деформирующего артроза.