Ишемическая контрактура Фолькмана
Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте. Обычно ишемическая контрактура развивается при надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили. Контрактура Фолькмана может быть следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.
Симптомы и распознавание. Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправление отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.
Лечение. При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры. Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.
В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье до лучезапястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку. Двуглавую мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный нерв. Гематому удаляют. Иногда этого достаточно, чтобы улучшить кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует резецировать, а проксимальный и дистальный концы артерии перевязывают. Это обычно
снимает спазм коллатеральных сосудов. Дополнительно на предплечье рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки повторно сместились, к репозиции приступают не ранее чем через 2-3 нед.
Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.
А – кожный разрез; б – рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и рассечение фасции «а предплечье; в – обнажение плечевой артерии и срединного нерва – расслоение мышц.
Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно, включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются пересадки поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову на сухожилия глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей запястья, артродез лучезапястного сустава и др.
Гетеротопическая травматическая оссификация
Это осложнение, известное также под названием послетравматической оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование возникает после ушибов, вывихов, переломов и переломовывихов локтевого сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной надкостницы, периваскулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и скопление крови.
Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в противном случае образуются большие костные массы, которые могут значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его. Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед, даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным способном остановки оссификации. Повторное местное введение гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования гематомы, покой и т. п.).
Посттравматическая контрактура и анкилоз локтевого сустава
После повреждения локтевого сустава нередко наблюдаются контрактуры. При значительных контрактурах, не зависящих от костных повреждений суставных концов, весьма целесообразно для восстановления функции сустава применение шарнирного дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна, позволяющего после постепенной дистракции проводить вначале дозированные пассивные, а затем активные движения.
Рис. 63. Артропластика локтевого сустава; диастаз в суставе сохраняется при помощи двух перекрещивающихся спиц.
При установлении показаний к артропластике имеют значение профессия больного, его возраст, сторона поражения (левая или правая). Показания следует ставить индивидуально и предупреждать больного о возможной нестабильности в оперированном суставе. Показаниями к артропластике локтевого сустава при последствиях повреждений следует считать: 1) костный и фиброзный анкилоз; 2) застарелый невправленный вывих предплечья со значительным ограничением движений; 3) неправильно сросшийся внутрисуставной перелом со значительным нарушением конгруэнтности в суставе и резким ограничением подвижности.
Рис. 64. Анкилоз локтевого сустава (а); артропластика и наложение шарнирного дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна (б); функции локтевого сустава - разгибание (в); сгибание (г).
При любых показаниях к артропластике необходимо учитывать состояние мышечного аппарата плеча, поэтому слишком длительное оттягивание сроков операции нежелательноМышечная слабость может обусловить затяжной характер восстановительного периода и способствовать разболтанности сустава.
Частичная резекция суставных поверхностей является основой любого метода артропластики. В результате резекции должен образоваться диастаз между плечевой и локтевой костями не менее 2-3 см; при этом головка лучевой кости также должна быть резецирована. Для последующих движений целесообразнее придавать новым суставным концам наиболее простую форму. Чтобы создать и сохранить диастаз через локтевой отросток, в тыл плеча проводят 2 спицы Киршнера (рис. 63). Это позволяет отказаться от применения прокладки. Спицы удаляют через 3 нед и накладывают на плечо и предплечье съемный аппарат из полиэтилена. Больной производит в этом аппарате движения в локтевом сгибе в течение нескольких месяцев.
Рис. 64. (продолжение).
Для того чтобы рано начать движения в локтевом суставе, вместо спиц, фиксирующих диастаз между отломками суставных концов, можно применить аппарат Волкова-Оганесяна (рис. 64).
Эндопротезирование локтевого сустава. Для восстановления функции локтевого сустава применяются также различные модификации эндопротезов. После резекции мыщелков плеча, локтевого отростка и головки лучевой кости ножки эндопротез укрепляют в плечевой и локтевой костях. Операция применяется у лиц, не занимающихся тяжелым физическим трудом.