Остеосинтез при двухлодыжечных переломах
При двухлодыжечных переломах с подвывихом стопы в тех случаях, когда вправление обычными приемами представляет трудности или не удалось, показано оперативное лечение. Иногда при повреждении дельтовидной связки или отрыве верхушки внутренней лодыжки, сочетающемся с переломом наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, но без разрыва его, имеются расширение щели голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи. При этом может наблюдаться смещение сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью. Вправление консервативными способами невозможно.
Техника операции. Если вилка сустава не разошлась, вначале производят остеосинтез внутренней лодыжки, а затем наружной по описанной выше методике. В случае смещения сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью последнюю извлекают из сустава и укладывают на место.
Рис. 204. Остеосинтез при переломе переднего (а) и заднего (б) краев большеберцовой кости.
При переломах обеих лодыжек с расхождением вилки после остеосинтеза внутренней лодыжки тут же делают дополнительный разрез вдоль малоберцовой кости, производят остеосинтез берцовых костей.
После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена, колена. Ходить разрешается через 2 нед после операции без нагрузки на ногу в течение 4-6 нед. Металлический фиксатор удаляют через 4-6 мес.
Остеосинтез при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости
Оперативное лечение показано при переломах переднего края большеберцовой кости со смещением кверху и подвывихом стопы кпереди.
Техника операции. Применяют передний разрез, начиная его на 6-8 см выше и кончая на 3-4 см ниже голеностопного сустава. Поперечную, а иногда и крестообразную связку голени рассекают в продольном направлении. Проникнув тупыми крючками между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинным разгибателем I пальца и растянув их в разные стороны, обнажают место перелома. Отломавшийся передний край большеберцовой кости обычно смещен кпереди, «верху и кнаружи. Сгустки крови удаляют. Для того чтобы вправить передний подвывих, стопе придают положение подошвенного сгибания и смещают несколько кзади. При таком положении стопы легко вправить передний отломок большеберцовой кости. Следует
позаботиться, чтобы при этих манипуляциях не нарушилась связь отломка с мягкими тканями и надкостницей. Вправленный отломок мы фиксируем двухлопастным гвоздем или винтом из нержавеющей стали, вбивая его на достаточную глубину в толщу большеберцовой кости, на 1,5 см выше суставного края в направлении снизу и опереди вверх и кзади (чтобы в дальнейшем гвоздь можно было легко извлечь, не следует шляпку его забивать в глубь кости). Необходимо следить, чтобы отломок точно и плотно прилегал по всей поверхности перелома на большеберцовой кости (рис. 204, а). После этого стопу выводят из положения подошвенного сгибания и устанавливают под прямым углом. Передний край большеберцовой кости хорошо фиксируется гвоздем, поэтому вывих стопы не возобновляется. Удалив крючки, зашивают фасцию и связки голени над разгибателями пальцев. Затем зашивают кожу и накладывают гипсовую повязку до колена; стопу фиксируют под прямым углом. Шелковые кожные швы снимают на 7->8-й день. Разрешают ходить через 3 лед после операции. Нагрузка на ногу допускается не ранее чем через 6 нед. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес. Гвоздь удаляют через 3-4 мес после операции.
Фиксация отломка при переломе передненижнего края большеберцовой кости может быть осуществлена с помощью двух спиц или костного штифта. При этом в отломке и большеберцовой кости предварительно просверливают канал, соответствующий диаметру костного штифта. Когда, помимо перелома переднего нижнего края большеберцовой кости, имеются перелом внутренней лодыжки со смещением и разрыв соединительнотканного межберцового соединения, остеосинтез производят, пользуясь дополнительными разрезами.
Остеосинтез при переломе нижнего заднего края большеберцовой кости
Переломы лодыжек с одновременным переломом значительной части нижнего заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади наиболее трудно вправлять. В ряде случаев вправление и удержание отломка могут быть достигнуты только оперативным путем.
Техника операции. Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больной лежит лицом вниз с подставкой или мешочком с песком под стопой и голеностопным суставом. Разрез длиной 8-10 см делают параллельно наружному краю ахиллова сухожилия; начинают разрез на уровне наружной лодыжки. Рассекают фасцию и обнажают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и края длинного сгибателя большого пальца. Рассекают боковые мышечные волокна длинного сгибателя I пальца. Оттягивают длинный сгибатель этого пальца и ахиллово сухожилие кнутри, а сухожилия малоберцовых мышц – кнаружи. Обнажают субпериостально задненижний край большеберцовой кости и плоскость перелома. Задний край большеберцовой кости обычно бывает смещен кверху, а стопа подвывихнута кзади. После придания стопе положения тыльного сгибания и смещения ее кпереди вывих стопы справляют
(рис. 204, б).
При этом положении стопы без особого труда удается вправить нижний задний отломок большеберцовой кости. Следует избегать нарушения связи отломка с мягкими тканями и надкостницей. Вправленный отломок фиксируют двухлопастным гвоздем из нержавеющей стали или винтом. Фиксатор вводят через отломок в толщу большеберцовой кости на достаточную глубину, отступя 1,5 см выше суставного края большеберцовой кости в направлении снизу в сзади вверх и кпереди. Очень важно, чтобы отломок после введения гвоздя точно и плотно прилегал по всей поверхности перелома на большеберцовой кости. Кроме того, гвоздь лучше вбивать не посередине, а несколько сбоку, более кнаружи. После этого стопу выводят из положения тыльного сгибания и устанавливают под прямым углом. Так как нижний задний край большеберцовой кости хорошо фиксирован, вывих стопы не рецидивирует. Удаление винта, расположенного под ахилловым сухожилием, нередко представляет большие трудности. Исходя из этого, мы (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, 1972) часто фиксируем задний отломок при помощи двух слегка скрещивающихся спиц, проведенных на переднюю поверхность большеберцовой кости. Конец спицы оставляем над или под кожей. Второй конец спицы выступает на 1-1,5 см над