При всех способах лечения назначают лечебную гимнастику с первых же дней после травмы. Гипсовую иммобилизацию и скелетное вытяжение прекращают через 3-4 нед после травмы. Если спица при внутрикостном остеосинтезе была оставлена на поверхности кожи, ее в это время также удаляют.
Переломы II, III, IV, V пястных костей
Переломы тела пястных костей
Переломы пястных костей в большинстве случаев возникают под влиянием прямой травмы. При ударе молотком по тыльной поверхности кисти наблюдаются поперечные переломы, а удар молотком по головке пястной кости, лежащей на каком-нибудь твердом предмете, обычно вызывает раздробленный перелом.
Нередко переломы пястных костей связаны с непрямой травмой. Это наблюдается в тех случаях, когда удар приходится по тыльной поверхности головок пястных костей сжатого кулака, например при неудачном ударе во время бокса или в других видах спорта. Линия перелома проходит в косом или, реже, винтообразном направлении. Винтовые переломы возникают также при выкручивании пальцев с передачей насилия на диафиз пястных костей. Под влиянием силы удара, действующей по продольной оси пястной кости, в области шейки ее может произойти перелом с внедрением диафиза в головку.
Перелом пястной кости локализуется в области основания, диафиза или тела и головки. Наряду с переломами одной кости наблюдаются переломы нескольких пястных костей. Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Часто отломки стоят под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Положение это частично поддерживается действием межкостных и червеобразных мышц. Боковое смещение наблюдается при переломах нескольких пястных костей. В таких случаях между отломками нередко происходит интерпозиция мягких тканей.
Симптомы и распознавание. Пястные кости доступны для ощупывания, и благодаря этому смещение легко распознается. Обнаруживается кровоизлияние, иногда на тыльной поверхности кисти виден выступ. Ощупывание, давление по оси пястных костей, потягивание за соответствующий палец вызывает боль на месте перелома. Иногда ощущается костный хруст. Более точно переломы распознаются по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.
Лечение. При переломах тела пястных костей без смещения и с небольшим смещением накладывают бесподстилочную лонгетную гипсовую повязку на предплечье и кисть.
При переломах с угловым искривлением, когда верхушка обращена в тыльную сторону, после местного обезболивания хирург надавливает пальцем на тыльную сторону кисти над местом перелома и одновременно производит давление своим пальцем с ладонной стороны на головку пястной кости в противоположном направлении. После этого накладывают гипсовую повязку. Над местом перелома с тыльной стороны и под головкой пястной кости до застывания гипса, надавливая пальцем, в повязке образуют углубление. С первых же дней назначают активные движения в пальцах и в свободных суставах руки. Гипсовую повязку снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Переломы одной или нескольких пястных костей со смещением и неустойчивые после вправления переломы лечат скелетным вытяжением. Для этого через ногтевую фалангу проводят тонкую спицу и надевают на нее маленькую дужку или пользуются специальной булавкой. Накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть, к ней пригипсовывают шины, изгибают их соответственно пястно-фаланговому сочленению на 10-20°, в первом межфаланговом сочленении на 90° и во втором - на 45°. Отломки
вправляют вытяжением за соответствующий палец и удерживают эластической тягой. Больной с первых же дней должен двигать всеми свободными пальцами. Вытяжение снимают через 3 нед, а гипсовую повязку - через 4 нед. В дальнейшем назначают движения ранее обездвиженного пальца, массаж и тепловые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
Оперативное лечение при легко смещаемых переломах имеет преимущества перед скелетным вытяжением. При соответствующих условиях операция должна производиться как в этих случаях, так и при неудавшемся вправлении. Оперировать лучше всего в 1-5-йп день. Операцию производят под внутрикостным обезболиванием. Делают продольный разрез по тыльной поверхности кисти. Сухожилия разгибателей оттягивают в сторону. Обнажают место перелома. Концы отломков освобождают от окружающих мягких тканей и сопоставляют. Поперечные переломы после вправления отломков хорошо удерживаются и не требуют дополнительной фиксации. При переломах, имеющих тенденцию к смещению, применяется внутрикостная фиксация отломков при помощи спицы из нержавеющей стали. Спицу проводят через тыльную поверхность большого фрагмента в костномозговой канал обоих отломков. Конец спицы загибают над местом введения. Можно также конец спицы оставить над поверхностью кожи. Рану зашивают наглухо, на предплечье и кисть накладывают глухую гипсовую повязку. Сроки иммобилизации и дальнейшее лечение такие же, как и при консервативном лечении. Если конец спицы был оставлен над кожей, ее удаляют через 3 нед после операции; в другом случае – спицу удаляют позже.
Несращенные переломы тела пястных костей наблюдаются чаще всего после открытых переломов. Смещающиеся концы пястных костей нарушают функции кисти и при движениях пальцами вызывают боль. Особенно страдает хватательная функция кисти; движения в пальцах также ограничены.
Лечение оперативное – внутрикостный остеосинтез металлической спицей с применением наружных костных аутоили гомотрансплантатов.
Переломы в области шейки пястных костей
Эти переломы встречаются часто и служат причиной нарушения функции кисти. При этом головка пястной кости обычно повертывается в ладонную сторону. Ось ее при этом искривляется и образует угол-с вершиной к тылу кисти. Основное в лечении таких переломов шейки состоит в том, чтобы устранить наклон головки и восстановить правильную ось кости. Однако удержать вправленную головку в нормальном положении трудно и часто в дальнейшем, несмотря на гипсовую* иммобилизацию, головка вновь наклоняется в ладонную сторону и ось пястной кости искривляется (рис. 98). Сращение головки пястной кости в таком порочном положении ограничивает разгибание соответствующего пальца. При этом ограничение прямо пропорционально степени наклона головки и искривления оси в ладонную сторону. Вправление отломков производится следующим образом. Соответствующий палец сгибают в пястнофаланговом сочленении до прямого угла. При-помощи согнутой под прямым углом в этом сочленении основной фаланги производят непосредственное давление в тыльную сторону на головку пястной кости. Одновременно создают противодавление на верхушке искривления и по тыльной поверхности пястной кости. После вправления отломков для предупреждения рецидива наклона головки через нее закрытым путем проводят спицу, по возможности вне сустава, сбоку от разгибательного сухожилия, в дистальный и проксимальный отломки. Спицу на расстоянии 1 см от кожи откусывают. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до верхушки соответствующего пальца. Палец в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах фиксируют в положении легкого сгибания. С самого начала больной должен производить активные движения всех