кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей - через 2 нед. В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.
Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.
Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.
В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей - через 2 нед. Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления.
Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами.
Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости
Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через
локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до 10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть.
Симптомы и распознавание. Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.
Лечение. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней, а в дальнейшем - съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионнодистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.
Перелом головчатого возвышения плечевой кости
Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.
Симптомы и распознавание. При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.
Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.
Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений,
боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.
Лечение. Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день после травмы.
Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).
Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом. В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит «а столе, рука разогнута
влоктевом суставе. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе. Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье
вположении пронации. В ряде случаев отломок лучше удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая. Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60). Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед. При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося участка хряща.
Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости
Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.
Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.
Симптомы и распознавание. В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая, удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение локтевого нерва.
Лечение. При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это является чрезвычайно тяжелым осложнением.
Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на основании клинического и рентгенологического исследований распознано внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка (в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6- 7 нед.