Переломы тел грудных и поясничных позвонков
Переломы тела позвонка наиболее часто возникают в месте соединения подвижной части позвоночника с относительно менее подвижной частью – в области соединения грудного отдела с поясничным. Чаще всего наблюдаются повреждения на уровне от ThX до LIII. Большинство переломов происходит во время чрезмерного и насильственного сгибания позвоночника. Переломы во время разгибания встречаются крайне редко.
В зависимости от направления сгибающей силы наблюдаются три типа переломов
(рис. 25).
Рис. 25. Три типа сгибательного перелома тел позвонков.
а – клиновидный перелом, вызванный вертикальным сдавлением; б – раздробленный перелом, вызванный резким сгибанием; в – переломовывих, вызванный сгибанием со
смещением вперед по горизонтальной плоскости.
Наиболее часто встречается клиновидное сдавление тела одного ил более позвонков - так называемый компрессионный перелом тела позвонка. Этот перелом возникает при падении с высоты на ноги или ягодицы, причем позвоночник пострадавшего оказывается в положении некоторого сгибания; при этом происходит вдавление позвонков по вертикали. Перелом тела позвонка возникает также в тех случаях, когда на спину наклонившегося вперед человека падает тяжесть; пострадавший резко сгибается под этой тяжестью, в результате чего наступает раздробление переднего отдела клиновидно сплющенного позвонка.
При сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед, происходит перелом тела позвонка со смещением верхнего отдела позвоночника кпереди
– переломовывих тела позвонка.
Компрессионный перелом тела позвонка. Чаще всего наблюдается сжатие одного позвонка. Однако в ряде случаев отмечается небольшое сдавление одного или двух позвонков, расположенных выше и ниже наиболее деформированного позвонка. При падении с высоты на ноги у некоторых пострадавших переломы пяточных костей нередко сочетаются с переломом нижних грудных и верхних поясничных позвонков, а при падении на ягодицы перелом таза сочетается с переломом позвонков. О такой возможности нужно помнить при исследовании больных. Межпозвонковые диски, суставные отростки и дужки, как правило, при таких переломах не повреждаются; межсуставные сочленения растягиваются, но суставные отростки не смещаются.
Мы различаем три вида компрессионных переломов: 1) небольшая компрессия и отрывы небольшого костного фрагмента с передневерхнего края тела позвонка; 2) умеренная переднебоковая компрессия; 3) значительная компрессия.
Раздробленный перелом тела позвонка. При резком сгибании передний край вышележащего позвонка вклинивается в тело нижележащего. В некоторых случаях вклинивается передний край не только вышележащего, но и нижележащего позвонка. Образовавшийся передний краевой отломок раздробленного позвонка выталкивается кпереди, межпозвонковые диски разрушаются, возникает повреждение двух межсуставных поверхностей. При раздробленных переломах задняя часть тела позвонка может сместиться кзади и вызвать повреждение спинного мозга.
Переломовывихи. Такие переломы встречаются в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника. Верхний отдел позвоночника смещается кпереди. Вывих в большинстве случаев возникает при переломе дужек и суставных отростков или сдвиге межсуставных поверхностей. Спинной мозг и нервные корешки повреждаются от ушиба, сдавления и разрыва. При некоторых переломовывихах происходит смещение не только кпереди, но и в сторону.
Симптомы и распознавание. Для распознавания переломов грудных и поясничных позвонков большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Обычно пострадавшие жалуются на боль в области поврежденного позвонка, особенно при поворачивании и сгибании вперед и в сторону, но в ряде случаев не предъявляют никаких жалоб. Часто отмечается выстояние одного остистого отростка: иногда оно обнаруживается лишь при ощупывании пальцем всей линии остистых отростков. Под выбухающим остистым отростком имеется западение, промежуток между ним и остистым отростком поврежденного позвонка расширен.
Выстоящий остистый отросток соответствует позвонку, расположенному над поврежденным. Ограниченный кифоз выражен тем больше, чем значительнее клиновидное сдавление позвонка; кифоз также сильнее выражен при переломах двух позвонков, чем одного.
Благодаря естественному лордозу в поясничном отделе кифоз бывает менее выражен, чем в грудном. Движения туловища из-за болей ограничены. Мышцы спины напряжены. Ощупывание остистых отростков выявляет болезненность вышестоящего отростка. Нагрузка и толчок вдоль позвоночника вызывают боль в области поврежденного позвонка. Боли иногда носят опоясывающий или иррадиирующий характер, что связано со сдавлением нервных корешков. При поколачивании пальцем отмечается боль в области остистого отростка поврежденного позвонка. Если одной рукой слегка надавить на грудину, а другой сгибать голову больного, появляются боли соответственно остистому отростку поврежденного позвонка. При повреждении спинного мозга отмечаются потеря чувствительности, парезы и параличи ниже уровня повреждения; нарушаются мочеиспускание и дефекация. Картина паралитической непроходимости кишечника с рвотой, вздутием живота, неотхождением газов и отсутствием стула нередко отмечается при переломах и без повреждения спинного мозга в течение первых дней после травмы. Иногда повреждение позвоночника сопровождается шоком.
Рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в боковой проекции, имеет решающее значение для распознавания перелома. Даже незначительное на первый взгляд клиновидное изменение тела позвонка следует рассматривать как признак перелома, так как недооценка этого обстоятельства может привести к неправильному лечению, постепенному рассасыванию кости, прогрессированию сдавления позвонка и большой деформации. Если рентгенограмма недостаточно показательна, нужно сделать снимок в положении сгибания позвоночника кпереди, а также повторить исследование 2-3 раза с 2-недельными промежутками.
Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков без повреждения спинного мозга
Лечение переломов с небольшой и умеренной передней компрессией.
Передние компрессионные переломы с уменьшением высоты тела позвонка до 1/3 нормальной и отрывы небольшого, обычно треугольной формы, отломка от его передневерхнего края составляют несколько больше половины всех переломов позвоночника. Обычно при этих переломах отсутствуют другие повреждения позвонков, межпозвонковых дисков и не наблюдается двигательных и чувствительных расстройств. Больной должен лежать на кровати с матрацем, положенным на щит, с вытяжением при помощи лямок за подмышечную область в течение 8 нед. Под поясницу подкладывают небольшой валик, головной конец, кровати поднимают. С первых дней проводят лечебную гимнастику. Через 10 дней назначают тепло и легкий массаж спины, через 15-20 дней – гиперэкстензионные упражнения с целью укрепления мышц спины. Интенсивность упражнений увеличивают по мере того, как неудобства и боль уменьшаются. На 6-й неделе выполняется полный комплекс упражнений. В некоторых случаях при более значительной, но все же умеренной компрессии нижних грудных и поясничных позвонков накладывают съемный облегченный корсет. Ходить разрешается на 8-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
Лечение переломов с переднебоковой компрессией. Переломы тела позвонков с переднебоковой клиновидной компрессией представляют собой более тяжелую форму повреждений. Нередко они сопровождаются переломами поперечных отростков на выпуклой стороне позвоночника и более обширным повреждением окружающих мягких тканей. Нередко повреждаются межпозвонковые диски на вогнутой стороне. Иногда наблюдается сдавление нервных корешков.
Лечение этих переломов в течение первых месяцев такое же, как переломов с передней компрессией. Лечебная гимнастика, помимо обычных движений, должна включать боковые корригирующие движения в сторону, противоположную боковому сдавлению позвонка. Через 1-2 мес должен быть наложен гипсовый корсет с учетом корригирующего фактора. Корсет снимают через 3-4 мес. Однако нередко остаются боли из-за повреждения дисков и суставных отростков. При упорных болях возникает необходимость оперативного вмешательства с целью фиксации позвоночника на уровне повреждения. У ряда больных при переднебоковых компрессионных переломах мы с успехом проводили первичную или более позднюю фиксацию с помощью металлических фиксаторов или костного трансплантата.
Лечение переломов со значительной передней компрессией. Вопрос о репозиции компрессионных переломов позвоночника в отечественной литературе подробно осветил Б. А. Петров (1933). Некоторые хирурги отрицательно относятся к методу вправления, считая, что форсированное расклинение перелома позвоночника в том виде, как это предлагают A. Davis, L. Bohler (1930) и др., небезопасно. По методу этих авторов расправление перелома позвоночника следует производить переразгибанием. Термин «переразгибание» применяется условно, так как в действительности разгибание происходит в естественных пределах: его ограничивают крепкие связки, лежащие на передней поверхности тел позвонков, а в некоторых отделах позвоночника прикрепляющиеся к нему мышцы.
Форсированное расправление производится под местным обезболиванием. Больного кладут на бок и определяют остистый отросток поврежденного позвонка, руководствуясь ощущением болезненности и данными рентгенограммы. При переломах поясничных позвонков отступают от остистого отростка на 6 см от срединной линии в ту сторону, на которой лежит больной, и делают метку. Эту область смазывают йодом. В намеченную точку вкалывают иглу и обезболивают кожу. Иглу вводят снизу вверх под углом 35°, по направлению к срединной линии. По пути в мягкие ткани вводят 5 мл 1 % раствора
новокаина. На глубине 5-в см игла обычно упирается в поперечный отросток. Обойдя по его верхнему краю, иглу вводят еще глубже к срединной линии; на глубине 8-12 см игла упирается в боковую поверхность поврежденного позвонка. Тогда вводят 5 мл 1 % раствора новокаина; через иглу будет по капле вытекать жидкость, окрашенная кровью. Если вытекает светлая жидкость, иглу вынимают и вводят на один позвонок выше или ниже этого места. Для того чтобы обезболить место перелома тела грудного позвонка, иглу вводят таким же путем на уровне вышележащего остистого отростка. Это объясняется тем, что остистые отростки грудных позвонков имеют направление сверху вниз и, следовательно, верхушки их расположены ниже, чем тела. В место перелома можно вводить не больше 10 мл 1% (!) раствора новокаина, так как обезболивающее вещество может попасть через прокол или поврежденные твердую и паутинную мозговые оболочки в субарахноидальное пространство и вызвать нежелательные побочные явления.
Мы еще раз подчеркиваем, что при переломах позвоночника нельзя пользоваться раствором новокаина большей концентрации, чем 1%,. и притом в количестве не больше
10 мл.
После обезболивания L. Bohler (1930) производит одномоментное форсированное разгибание позвоночника между двумя столами; больной провисает между ними. В таком положении накладывают гипсовый корсет на срок до 3-4 мес. Опыт показывает, что расправленный позвонок восстанавливается. Форма корсета с полным закрытием спины в том виде, как это предлагает L. Bohler, несколько ограничивает движения и не позволяет укреплять и развивать разгибательные мышцы спины с помощью лечебной гимнастики. B. В. Гориневская и Е.Ф. Древинг (1954) правильно считают, что при лечении переломов позвоночника путем систематической гимнастики нужно укреплять, мышцы спины и развивать «мышечный корсет», однако они недооценивают значение анатомического восстановления поврежденного тела позвонка.
Современное лечение переломов позвоночника должно преследовать, одновременно две задачи: анатомическое восстановление позвонка и укрепление мышц спины с помощью лечебной гимнастики.
Расправление сжатого позвонка и вправление отломков мы в отличие от L. Bohler и других авторов производим не форсированно, а постепенно (этапно). При компрессионных переломах нижних грудных и верхних поясничных позвонков больного кладут на кровать с деревянным гладким щитом и матрацем. Сразу при поступлении в стационар больному подкладывают под поясницу небольшой плотный валик. На следующий день его заменяют валиком средней толщины, через 1-2 дня вместо этого валика кладут большой – шириной 12-20 см и высотой 7-10 см (рис. 26, а). Так постепенно происходит расправление компрессионного перелома путем этапного переразгибания позвоночника. Больные постепенно привыкают к такому положению. Этот способ в большинстве случаев не вызывает тягостно переносимого пареза кишечника, который нередко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника с наложением гипсового корсета. Этапная реклинация компрессионного перелома позвонка может также осуществляться на специальных кроватях с дугообразно изгибающимися рамками, на винтовых подъемниках (рис. 26, б, в).
Рис. 26. Положение больного при постепенном расклинении компрессионного перелома поясничных и нижнегрудных позвонков по Каплану.
а – на валике; б – на кровати с дугообразно изгибающимся щитом на винтовом подъемнике; в – подъемник Каплана-Гаевского-Антонова.
При паралитической непроходимости кишок облегчение приносят повторное промывание желудка, сифонные и гипертонические клизмы, подкожное введение 1 мл питуитрина или 1 мл 0,1% раствора эзерина. Подкожно и внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы, в зависимости от состояния больного до 2-4 л в сутки. Внутривенно вливают гипертонический раствор
хлорида натрия. Если парез кишечника развивается после наложения гипсового корсета, то в более тяжелых случаях его разрезают по передней поверхности. Через несколько дней, когда явления паралитической непроходимости проходят, корсет накладывают вновь. Если имеется боковое или переднезаднее смещение, а также сплющивание или перелом не только переднего отдела тела позвонка, но и других его частей, целесообразно, помимо реклинации на валике, произвести вытяжение на наклонной плоскости. При переломах верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют за голову с помощью глиссоновой петли, при переломах средних и нижних грудных, а также поясничных позвонков - за лямки через подмышечную область. Головной конец кровати приподнимают. В таком положении больной остается 10-15 дней. В этот период назначают лечебную гимнастику - активные движения руками и ногами в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем.
Расправление позвонка и вправление отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Исследование производят, не изменяя положения больного. После этапного расправления позвонка на 8-15-й день накладывают гипсовый корсет. За 30 мин до его наложения больному вводят под кожу 1-1,5 мл 1% раствора промедола. Перевозить больного в перевязочную следует на жесткой каталке с валиком, подложенным под поясницу. Перед наложением корсета нет необходимости в местном обезболивании перелома, так как расправление позвонка уже осуществилось на валике в тот период, когда больной лежал в постели. В последние годы гипсовый или съемный корсет кожанометаллический или другой конструкции, в зависимости от степени компрессии тела позвонка, мы накладываем через 6-8 нед после травмы. Такая тактика в значительной мере предупреждает возможность оседания позвонка после того, как больной начинает ходить в корсете.
При переломовывихах нижних грудных и поясничных позвонков мы с успехом производили вправление посредством скелетного вытяжения за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости с обеих сторон; ноги при этом укладывали на шины. В некоторых случаях осуществлялось вытяжение за надложечную область или пяточную кость: ноги при этом оставались в выпрямленном положении. На каждую конечность применяли груз по 8-12 кг; ножной конец кровати приподнимали. После вправления вывиха при наличии компрессии позвонка дополнительно производили этапную реклинацию и затем накладывали гипсовый или съемный корсет (рис. 27).
Рис. 27. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника.