- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Сращение переломов
- •Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов
- •Основные принципы лечения переломов
- •Общие сведения о лечении внутрисуставных переломов
- •Общие сведения о лечении переломов у детей
- •Общие сведения о лечении переломов у пожилых людей
- •МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Вытяжение
- •Гипсовая повязка
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Оперативное лечение
- •Открытое вправление отломков
- •Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами
- •Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами
- •Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами
- •Остеосинтез костными штифтами и пластинками
- •Трансартикулярная фиксация спицами
- •Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия
- •Физиотерапия и массаж
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •Особенности первичной хирургической обработки различных тканей
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ
- •ОТКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
- •ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
- •ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И СТОЙКОЕ НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Неоперативное лечение переломов с замедленным сращением
- •Оперативное лечение
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Устойчивый погружной остеосинтез
- •Костная трансплантация
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
- •Повреждения шейных позвонков
- •Переломы тел шейных позвонков
- •Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга.
- •Вывихи и подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков
- •Двусторонние подвывихи шейных позвонков
- •Полные односторонние вывихи шейных позвонков
- •Полные двусторонние вывихи шейных позвонков
- •Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков
- •Переломовывихи шейных позвонков
- •Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка
- •Перелом зубовидного отростка без смещения
- •Переломовывих атланта и зубовидного отростка
- •Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков
- •Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- •Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков без повреждения спинного мозга
- •Лечение раздробленных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
- •Оперативная фиксация позвоночника при переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений спинного мозга
- •Переломы верхних и средних грудных позвонков
- •Переломы дужек позвонков
- •Переломы позвоночника, не подлежащие вправлению переразгибанием
- •Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга
- •Переломы поперечных отростков
- •Переломы остистых отростков поясничных позвонков
- •Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе у пожилых людей
- •Надрывы и разрывы надостной и межостной связок
- •Повреждения межпозвонковых дисков
- •Сочетанные повреждения межпозвонковых дисков
- •Изолированные повреждения межпозвонковых дисков
- •ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
- •Переломы лопатки
- •Вывихи лопатки
- •Травматическая крыловидная лопатка
- •Вывихи ключицы
- •Вывихи акромиального конца ключицы
- •Застарелые вывихи акромиального конца ключицы
- •Вывихи грудинного конца ключицы
- •Переломы ключицы
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
- •Вывихи плеча
- •Невправимые и осложненные вывихи плеча
- •Застарелые вывихи плеча
- •Привычные вывихи плеча
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •Переломы верхнего конца плеча
- •Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки плеча)
- •Подбугорковые переломы плеча
- •Переломы хирургической шейки плеча
- •Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости
- •Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
- •Переломы диафиза плеча
- •Замедленное сращение и несращение переломов плечевой кости
- •Переломы нижнего конца плечевой кости
- •Надмыщелковые переломы плечевой кости
- •Переломы мыщелков плечевой кости
- •Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости
- •Межмыщелковые переломы плечевой кости
- •Перелом наружного мыщелка плечевой кости
- •Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости
- •Перелом головчатого возвышения плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости
- •Ишемическая контрактура Фолькмана
- •Гетеротопическая травматическая оссификация
- •Посттравматическая контрактура и анкилоз локтевого сустава
- •ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Застарелые вывихи предплечья
- •Привычный вывих предплечья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Переломы локтевого отростка
- •Застарелые и несросшиеся переломы локтевого отростка
- •Переломы венечного отростка локтевой кости
- •Переломы головки и шейки лучевой кости
- •Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости
- •Переломы диафиза костей предплечья
- •Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)
- •Изолированный перелом диафиза локтевой кости
- •Изолированный перелом диафиза лучевой кости
- •Переломы диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
- •Переломы диафиза обеих костей предплечья
- •Замедленное сращение и несращение переломов диафиза костей предплечья
- •Переломы костей предплечья у детей
- •Переломы нижнего конца костей предплечья
- •Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте
- •Пятнистый посттравматический остеопороз и другие осложнения
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ
- •Вывихи дистального конца локтевой кости
- •Вывихи кисти и костей запястья
- •Вывихи кисти
- •Вывихи полулунной кости
- •Перилунарные вывихи
- •Вывих ладьевидной кости
- •Вывих гороховидной кости
- •Другие виды вывихов и переломовывихов запястья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы полулунной кости
- •Переломы других костей запястья
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
- •Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения I пальца
- •Вывихи пястных костей и пальцев кисти
- •Вывих в I пястно-запястном суставе
- •Частичный разрыв разгибателя пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава
- •Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении
- •Вывихи средних фаланг
- •Вывихи ногтевых фаланг
- •Отрыв сухожилия разгибателя пальца
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ
- •Перелом основания I пястной кости
- •Перелом тела I пястной кости
- •Переломы II, III, IV, V пястных костей
- •Переломы тела пястных костей
- •Переломы в области шейки пястных костей
- •Переломы пальцев
- •Перелом сесамовидной косточки I пальца
- •Переломы фаланг
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
- •Переломы таза
- •Лечение переломов таза
- •Разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза
- •ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
- •ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
- •Переломы верхнего конца бедренной кости
- •Переломы шейки бедра
- •Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра
- •Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра
- •Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного сустава после перелома шейки бедра.
- •Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедра
- •Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
- •Изолированные переломы большого и малого вертелов
- •Переломы диафиза бедра
- •Лечение переломов диафиза бедра
- •Оперативное лечение перелома диафиза бедра
- •Замедленное сращение переломов бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы бедра
- •Неправильно сросшиеся переломы бедра
- •Разгибательная контрактура коленного сустава после перелома бедра
- •Переломы мыщелков бедра
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- •Гемартроз коленного сустава
- •Растяжение и разрывы связочного аппарата
- •Простое растяжение связок
- •Разрыв внутренней боковой связки
- •Разрыв наружной боковой связки
- •Повреждение менисков
- •Разрыв менисков
- •Хронический менисцит, или менископатия
- •Повреждения крестообразных связок
- •Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных связок
- •Отрыв межмыщелкового возвышения
- •Оперативное лечение застарелых разрывов крестообразных связок
- •Повреждение жировой ткани крыловидной складки коленного сустава
- •Повреждения хряща и хондропатия надколенника
- •Подкожные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника
- •Травматические вывихи коленного сустава
- •Вывихи голени
- •Вывихи надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
- •Лечение переломов надколенника
- •Ошибки при лечении переломов надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
- •Переломы мыщелков большеберцовой кости
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости без смещения
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением
- •Вывихи головки малоберцовой кости
- •Переломы диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
- •Лечение перелома диафиза большеберцовой кости
- •Лечение перелома малоберцовой кости
- •Лечение перелома диафиза обеих костей голени
- •Замедленное сращение, ложный сустав и неправильно сросшийся перелом диафиза костей голени
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
- •Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава
- •Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава
- •Вывихи стопы
- •Разрывы медиальной (дельтовидной) связки, межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи
- •Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава
- •Разрывы и вывихи сухожилий в области голеностопного сустава
- •Подкожный разрыв ахиллова сухожилия
- •Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц
- •ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
- •Консервативное лечение переломов лодыжек
- •Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с поворотом внутренней лодыжки основанием кпереди
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома нижнего конца большеберцовой кости без смещения, с компрессией и вклинением таранной кости
- •Лечение при расхождении вилки голеностопного сустава с подвывихом кнаружи и со смещением стопы кверху
- •Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей
- •Оперативное лечение переломов лодыжек
- •Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки
- •Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
- •Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
- •Остеосинтез при двухлодыжечных переломах
- •Остеосинтез при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Остеосинтез при переломе нижнего заднего края большеберцовой кости
- •Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава
- •Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек
- •Посттравматический дистрофический болевой синдром после переломов лодыжек
- •ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ
- •Подтаранные вывихи
- •Полный изолированный вывих таранной кости
- •Вывихи в суставе Шопара
- •Вывихи в суставе Лисфранка
- •Вывихи пальцев стопы
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
- •Переломы таранной кости
- •Переломы пяточной кости
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы кубовидной и клиновидных костей
- •Переломы плюсневых костей
- •Переломы пальцев
- •Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы
- •ЛИТЕРАТУРА
ГЛАВА XIX
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
Вывихи тазобедренного сустава происходят под воздействием непрямой травмы значительной силы. Встречаются они сравнительно редко, преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.
В зависимости от расположения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха бедра: 1) задненижний, или седалищный: 2) задневерхний, или подвздошный; 3) передненижний или запирательный; 4) передневерхний, или надлонный.
Другие атипичные (над- и подвертлужный) виды вывихов встречаются очень редко. Наиболее часто наблюдаются задние - подвздошные и седалищные - вывихи бедра. Симптомы и распознавание. Вывихи бедра сопровождаются сильными болями.
Больные лежат на спине, реже на здоровой стороне. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Нога обычно находится в фиксированном и характерном для данного вида вывиха положении. Попытка пассивно вывести конечность из такого положения сопровождается болью, причем выявляется характерный для вывиха симптом пружинящей неподатливости.
Нога при подвздошном вывихе бедра находится в слегка согнутом, приведенном и ротированном внутрь положении; укорочение ее достигает 5-7 см. Отмечается резко выраженный лордоз. Большой вертел прощупывается высоко. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и кверху от вертлужной впадины иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка бедра.
При седалищном вывихе в отличие от подвздошного нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь. Укорочение незначительное: до 1-2 см. Отчетливо выражен лордоз. Большой вертел расположен несколько выше розер-нелатоновской линии. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и книзу от вертлужной впадины - выступ; иногда прощупывается сместившаяся головка.
При надлонном вывихе конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Укорочение ноги незначительное. Под пупартовой связкой виден выступ и хорошо прощупывается головка бедра. Большой вертел не прощупывается. Сзади определяется западение. Сместившаяся головка сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах исчезает или ослаблен. Нога в большинстве случаев синюшна.
При запирательном вывихе нога согнута, отведена и ротирована кнаружи. Укорочения ноги нет или оно незначительное, а в некоторых случаях нога кажется удлиненной. В области запирательного отверстия виден выступ, иногда удается прощупать головку бедра. Большой вертел не прощупывается.
Вывихи бедра в большинстве случаев диагностировать нетрудно. Дифференцировать их следует от ушиба тазобедренного сустава, перелома шейки бедра и центрального вывиха бедра. Основное значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, благодаря которому удается точно определить вид вывиха.
Лечение. Вправлять вывих бедра легче под наркозом или спинномозговым обезболиванием.
Местное обезболивание применяется в сочетании с подкожным введением 1-2 мл 1% раствора морфина.
При вправлении задних вывихов хорошие результаты дает способ Джанелидзе.
Рис. 113. Этапы вправления вывиха бедра по Джанелидзе. а – первый этап; б – второй этап.
Способ Джанелидзе (рис. 113). Больного укладывают на перевязочный стол животом вниз таким образом, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Обе передневерхние ости и лобок должны плотно прилегать к столу; под ости подкладывают небольшие мешочки, с песком. Больной должен оставаться: в таком положении в течение 1020 мин. Помощник хирурга давлением рукой на крестец фиксирует таз. После этого хирург сгибает ногу больного в коленном суставе и. одновременно несколько отводит и ротирует ее кнаружи. Он становится между столом и ногой больного, затем надавливает вниз своим коленом на
подколенную ямку вывихнутой конечности. В результате головка бедра подводится вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком проскальзывает в нее.
Способ Кохера. Больного укладывают на спину на перевязочном столе или на полу. В последнем случае под больного подкладывают матрац или одеяло. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра. Очень часто в этот момент слышен характерный щелкающий звук, указывающий на то, что вывих вправился. Если вправить вывих не удалось, то, продолжая плавно производить вытяжение вверх, усиливают ротацию бедра внутрь, затем несколько ротируют его кнаружи, отводят и разгибают. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц таким путем удается вправить задние вывихи бедра.
Н. И. Кефер предложил применять следующий прием для вправления вывихов бедра. Больного кладут на пол. Помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги. Пользуясь голенью пострадавшей конечности как рычагом, он надавливает на дистальный конец голени и производит таким образом вытяжение бедра вверх, одновременно с этим ротируя и отводя, ногу. Этим простым приемом часто легко удается вправить задний вывих. Значительно труднее вправляются передние надлонные и запирательные вывихи.
Вправление надлонного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник удерживает таз двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из трех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра и максимально ротирует конечность кнаружи. В результате этого головка бедра отходит кпереди от лобковой кости. Второй этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, хирург постепенно приводит, сгибает и ротирует ее внутрь. Таким путем головка бедра подводится к передневерхнему краю вертлужной впадины. Третий этап: не прекращая вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург разгибает и отводит ее, в результате чего головка бедра соскальзывает в вертлужную впадину.
Вправление запирательного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник фиксирует таз больного, надавливая на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из четырех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, используя голень как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Второй этап: максимально увеличивают наружную ротацию и одновременно производят вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. Благодаря этому головка бедра постепенно отходит кпереди от запирательного отверстия. Третий этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, ее постепенно приводят: головка бедра подводится к переднему краю вертлужной впадины. Четвертый этап: не уменьшая вытяжения, приведенную конечность постепенно ротируют внутрь и разгибают, в результате чего головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину.
Если трехили четырехкратная попытка вправить передний вывих описанным способом не удается, необходимо вначале перевести передний вывих в задний и затем производить вправление. Достигается это сгибанием, внутренней ротацией и резким приведением бедра. В результате этого разрывается нижнезадняя часть капсулы и головка бедра устанавливается позади вертлужной впадины. После этого вывих вправляют одним из способов вправления задних вывихов. Чрезвычайно важно убедиться, что вывих действительно вправлен.
Для вправленного вывиха характерно то, что отмечавшаяся до вправления пружинящая неподатливость исчезает и пострадавшая нога свободно ложится рядом со здоровой. Вправление необходимо контролировать рентгенологически.
После вправления вывиха конечность должна быть иммобилизована. Лучше всего наложить заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, или лейкопластырное вытяжение на 20-30 дней на стандартной шине с грузом 3- 4 кг. Лечение рекомендуется проводить в больничных условиях. С первых дней следует назначить лечебную гимнастику, движения в пальцах, а при вытяжении - также в голеностопном и коленном суставах. С 30-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8-10 нед, так как имеется опасность развития асептического некроза головки бедра. Назначают также массаж, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. У некоторых больных отмечаются явления, связанные с сопутствующей травмой седалищного нерва, которые требуют дополнительно специальных процедур - электро-, водо-, грязелечения и массажа.
Описаны случаи вторичных вывихов бедра у больных, лежащих в постели после вправления если конечность не была иммобилизована. Это преимущественно относится к вывихам с отломом заднего или верхнего края вертлужной впадины. В таких случаях после вправления вывиха ногу следует положить на двухплоскостную стандартную шину и провести спицу через бугристость большеберцовой кости, к которой подвешивают груз 5-6 кг. Вытяжение накладывают на 1/2-2 мес. В ряде случаев показана операция.
Невправимые вывихи лечат оперативно. Операция должна производиться по возможности раньше, до образования рубцов. Лучше всего для этого пользоваться передненаружным разрезом. Отслоив периостально мышечный лоскут от подвздошной кости до края вертлужной впадины, обнаруживают место разрыва капсулы. Далее производят рычагообразные движения бедром и одновременно вправляют головку бедра в вертлужную впадину. Вывих в большинстве случаев легко вправляется. Периостальномышечный лоскут подшивают на место, на кожу накладывают швы. На 4-6 нед накладывают вытяжение или, лучше, тазобедренную гипсовую повязку.
Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший. Иногда на почве нарушенного кровообращения может развиться асептический некроз головки бедра и обезображивающий остеоартроз.