Переломы диафиза костей голени
Эти переломы встречаются часто. Поперечные переломы возникают при воздействии прямой травмы, например при ударе по голени тяжелым предметом или при падении и ушибе о край тротуара и т. п. Однако строго поперечные переломы встречаются реже, чем переломы оскольчатые и двойные; обычно они наблюдаются при переезде ноги пострадавшего колесом автомашины и др. Иногда наблюдаются переломы от сгибания, когда на вогнутой стороне выламывается треугольный осколок. Наиболее часто встречаются винтообразные переломы, возникающие при воздействии непрямого насилия (например, у лыжников при резком повороте тела и падении при одновременно фиксированной стопе). Большеберцовая кость в этих случаях ломается в наиболее слабом и истонченном месте, т. е. на границе нижней и средней третей. Малоберцовая кость ломается выше, чаще в верхней трети, реже - на одном уровне с большеберцовой костью и еще реже - ниже этого уровня. При винтообразных переломах линия перелома занимает значительную часть длиннике большеберцовой кости (4-8 см и более) и обычно проходит сверху сзади книзу и кпереди. Нижний конец верхнего отломка часто очень заострен и, так как он смещен кпереди, легко может проколоть кожу изнутри или вызвать пролежень и превратить закрытый перелом в открытый.
Увзрослых чаще наблюдаются переломы обеих костей голени, реже - переломы только большеберцовой кости и еще реже – переломы диафиза одной малоберцовой кости. В преобладающем большинстве случаев переломов костей голени, даже одной большеберцовой кости, отмечается смещение отломков.
Обычно центральный отломок, смещающийся по длине, располагается кнутри и кпереди, а периферический смещается кзади и ротируется кнаружи. Переломы диафиза костей голени могут быть на различных уровнях: в верхней, средней и нижней третях. Чаще наблюдаются переломы в нижней и средней третях голени.
Надлодыжечные переломы иногда выделяют в особую группу, так как вследствие близости голеностопного сустава трещины при этих переломах могут проникать в сустав.
Удетей, помимо обычных переломов, часто встречаются поднадкостничные винтообразные переломы и надломы большеберцовой кости. В старшем возрасте наблюдаются разной степени эпифизеолизы в дистальном отделе большеберцовой кости, нередко с отрывом отломка треугольной формы от заднего края метафиза. Одновременно при эпифизеолизах со смещением ломается малоберцовая кость над наружной лодыжкой. Смещение при эпифизеолизах происходит вперед и кнаружи.
Поперечные переломы срастаются медленнее, чем другие переломы на том же уровне. Переломы в нижней трети срастаются особенно долго, так как здесь большёберцовая кость на передней и внутренней поверхностях покрыта сухожилиями, а не мышцами и кровоснабжение надкостницы и кости на этом уровне хуже, чем в вышележащих отделах. Повреждение кровеносных сосудов, проникающих в кость, может служить причиной замедленного сращения.
В ряде случаев малоберцовая кость, обычно срастающаяся быстрее, чем большеберцовая, при сохранении своей нормальной длины может служить распоркой и препятствовать сближению
исращению отломков большеберцовой кости.
Различают переломы диафиза одной большеберцовой или малоберцовой кости и переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков.
Симптомы и распознавание. Диагноз перелома обеих костей голени со смещением отломков не труден. Больной старается не двигать ногой. Часто имеются большая припухлость и гематома голени. 2. При быстро нарастающей гематоме и значительном отеке под эпидермисом образуются пузыри, содержащие кровянисто-серозную жидкость. Голень в области перелома деформирована, ось ее искривлена, обрадуется угол, открытый кпереди и кнаружи. Периферический отломок под тяжестью стопы обычно повернут кнаружи. Укорочение в большинстве случаев небольшое - в пределах 1-3 см. Измерять голень лучше всего от суставной щели коленного сустава иди нижнего полюса надколенника до верхушки внутренней лодыжки. При ощупывании переднего края большеберцовой кости эта линия прерывается и ниже
отклоняется кнаружи и кзади. На уровне перерыва резкая болезненность при надавливании. Выпирающий кпереди конец верхнего отломка часто хорошо контурируется и прощупывается под кожей. Кожа над ним нередко бледна вследствие сдавления кожных сосудов. Острый конец центрального отломка может легко проколоть кожу или вызвать некроз ее в этой области. На месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная крепитация, которую специально вызывать не следует.
Необходимо помнить, что при переломах диафиза костей голени уровень перелома малоберцовой кости нередко выше уровня перелома большеберцовой. Это нужно учесть при клиническом исследовании и рентгенографии, иначе можно ошибочно диагностировать перелом только одной большеберцовой кости.
Распознавание переломов костей голени без смещения затруднено, так как при этом не все симптомы налицо, а некоторые выражены нерезко. При целости малоберцовой кости нередко отмечаются небольшие смещения отломков большеберцовой кости, которые, однако, не дают заметной деформации. Больные могут поднимать ногу, но нагрузка на нее невозможна. Надавливание в области перелома вызывает резкую боль; при поколачивании по пятке боль также локализуется в области перелома диафиза большеберцовой кости.
Изолированный перелом малоберцовой кости, особенно в верхнем и среднем отделах, из-за большого массива мышц в этой области нередко не распознается. Больные могут не только двигать ногой, но и наступать на нее, хотя и испытывают боль. Ощупывание малоберцовой кости вызывает острую боль на месте перелома. При болезненности в области головки этой кости следует обратить внимание на движения пальцев и стопы, так как нередко повреждается малоберцовый нерв.
Распознавание надлодыжечных переломов может представить некоторое затруднение. Эти переломы следует дифференцировать от переломов лодыжек и вывихов голеностопного сустава.
Переломы голени, особенно при расширении вен, сопровождаются большой гематомой. В этих случаях реальна угроза тромбофлебита, чаще у лиц, которые перенесли его в прошлом. Наблюдаются и случаи тромбоэмболии. У одной нашей больной с переломом костей голени, когда она уже начала ходить через 4 нед после травмы, произошла тромбоэмболия легочной артерии. Поврежденная голень находилась в гипсовой повязке. На вскрытии оказалось, что источником эмболии был тромб из вен поврежденной голени. Необходимо помнить о возможности такого осложнения. В случаях, когда исследования крови указывают на возможность тромбообразования, назначают антикоагулянты при постоянном лабораторном контроле за кровью. Следует учесть, что резкое снижение свертывания крови может привести к кровотечениям; кроме того, антикоагулянты тормозят процесс сращения перелома.
Решающее значение для диагноза имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях. Они уточняют вид и уровень перелома, а также характер смещения, что чрезвычайно важно для выбора метода лечения.
Лечение переломов диафиза костей голени
Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты. Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.
Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.
Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181). Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном положении.
Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени. а - неправильное положение отломков; б - правильное положение отломков.
Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение
мы исправляем также во время накладывания гипсовой повязки, обычно между 20-м и 30-м днем после травмы. Мозоль в этот период еще мягка и коррекция легко удается.
Гипсовую повязку накладывают до середины бедра при переломах в нижней трети голени, а при переломах в средней и особенно в верхней трети – почти до ягодичной складки; при этом стопа фиксируется под прямым углом, а колено – в легком сгибании под углом 5-10°. При наложении повязки нужно следить, чтобы ось голени была нормальной. Наиболее часто ось головки при наложении гипсовой повязки искривляется кзади и кнутри. Это можно устранить, если своевременно, до наложения гипсовой повязки, одной рукой поддерживать голень сзади и слегка надавливать на область перелома изнутри кнаружи. В это время другой рукой в надлодыжечной области производят противодавление снаружи внутрь. При моделировании повязки следует избегать вдавлений, так как это может повести к расстройству кровообращения конечности. На влажную гипсовую повязку наносят маркировку. После этого необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях.
Если ось голени искривлена, ее следует в ближайшие 2 дня выровнять. Для этого на выпуклой стороне голени, в поперечном направлении, на уровне перелома в гипсовой повязке вырезают полоску шириной 1-2 см. Чем больше искривление, тем шире должна быть выпиленная полоска. На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают. Таким образом, повязку распиливают на две половины – верхнюю и нижнюю. Это позволяет выровнять искривившуюся ось голени; края разреза на выпуклой стороне изгиба голени сближаются, а на вогнутой - расходятся. Для того чтобы гипсовая повязка не врезалась в мягкие ткани, щель по краям разреза туго заполняют ватным валиком. После выравнивания оси голени повязку на уровне разреза загипсовывают. Положение оси голени должно быть проверено рентгенологически.
После наложения гипсовой повязки, особенно при свежих переломах, для уменьшения отека ногу нужно уложить в приподнятом положении на шину или подушку или приподнять ножной конец кровати. В первые сутки больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении. Иногда они жалуются на боль и чувство сжатия в ноге. Объективно можно отметить похолодание, бледность или синюшность пальцев. Боли могут зависеть от нарастания гематомы, отека или от давления или перетяжек, вызываемых гипсовой повязкой. Между тем иногда врачи пытаются объяснять жалобы больных нервным состоянием и долго колеблются, прежде чем разрезать красиво наложенную повязку. К жалобам больных нужно относиться очень внимательно. Давать наркотические вещества, чтобы успокоить больного, недопустимо. Упорство врача и нежелание «испортить» повязку могут привести к печальным последствиям – расстройству кровообращения в конечности и некрозу. При появлении симптомов сдавления, отека или нарастания гематомы нерассеченную после наложения повязку необходимо немедленно разрезать по всей длине и края ее раздвинуть. В некоторых случаях, когда имеется большой отек, можно временно наложить U- образную и заднюю лонгеты на стопу и голень до середины бедра. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Ежедневно по мере уменьшения отека повязку перебинтовывают. Через 10-12 дней после рассасывания гематомы и уменьшения отека гипсовую повязку заменяют другой. Больным необходимо производить активные движения в свободных суставах, напрягать мышцы в загипсованной конечности и т. п.
Срок начала ходьбы и нагрузки на поврежденную конечность устанавливают в зависимости от вида перелома. Нагрузка имеет большое значение для предупреждения атрофии мышц, отеков и восстановления движений в суставах. Больные при ходьбе должны постепенно переходить от костылей к палке. При поперечных переломах ранняя нагрузка на конечность в гипсовой повязке может иметь положительное значение для процесса сращения. При косых, винтообразных и оскольчатых переломах ранняя нагрузка на уровне еще не полностью сросшегося перелома может вызвать отрицательно действующие на образование мозоли механические силы (режущая и ротационная), а также вторичное смещение отломков. Поэтому нагрузка при ходьбе разрешается лишь в более поздние сроки. Гипсовую повязку снимают, когда наступает костное сращение перелома, т. е. через 2,5-3 мес и более после травмы. После снятия гипсовой повязки состояние мозоли проверяют клинически и рентгенологически. Функция суставов в ближайшие 2 нед после
снятия повязки полностью восстанавливается. Для предупреждения отеков можно тут же наложить цинк-желатиновую повязку на стопу и голень. В тех случаях, когда такую повязку не накладывают, кроме лечебной гимнастики и механотерапии, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Если после снятия гипсовой повязки в обычные для данного перелома сроки обнаруживается, что сращение не наступило, мозоль еще мягка и при нагрузке на конечность возникает боль в области перелома, нужно проанализировать причины замедленного сращения. Если исключается наличие факторов, задерживающих процесс сращения и нет необходимости принимать меры для стимуляции мозолеобразования, следует тут же вновь наложить гипсовую повязку со стременем еще на 1,5-2 мес. Длительная иммобилизация перелома с нагрузкой на поврежденную конечность, как правило, приводит к костному сращению.
Рис. 182. Одномоментное вправление перелома костей голени на винтовом растягивающем аппарате Белера.
Одномоментное форсированное вправление при переломах костей голени удобно производить на ортопедическом столе или на специальных винтовых вытягивающих аппаратах Каплана, Белера, репонирующем аппарате Мак-Миллана и др. (рис, 182). Форсированное вправление сравнительно легко удается в первые 5-10 дней; в более поздние сроки оно может оказаться не столь эффективным. Вправление лучше производить под внутрикостным или общим обезболиванием. Иногда приходится применять большую силу - до 20 кг. Положение отломков в момент вправления контролируется рентгенологически. Если отломки вправились хорошо, то не снимая вытяжения, накладывают гипсовую повязку с U-образной и задней лонгетами до колена. При поперечных переломах после вправления отломки хорошо взаимно удерживаются и нет опасности вторичного смещения. Когда повязка высохнет, вытяжение снимают и гипсовую повязку удлиняют до середины бедра или до ягодичной складки. Колену придают положение небольшого (5-10°) сгибания.
После одномоментного форсированного вправления отломков при косых, винтовых и оскольчатых переломах необходимо предупредить возможность вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. Для этого можно пользоваться следующими приемами. Ногу с гипсовой повязкой, наложенной до колена, кладут на шину и оставляют скелетное вытяжение с грузом 6-7 кг на 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро на срок до 2,5-3 мес. L. Bohler (1951) после одномоментной форсированной репозиции в некоторых случаях для фиксации отломков вбивал в поперечном направлении к оси голени в нижний и верхний отломки