ГЛАВА XIII
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы предплечья встречаются часто, составляя 25,3% (по нашим данным) по отношению ко всем переломам.
Переломы костей предплечья делятся на три группы.
I.Внутрисуставные переломы в локтевом суставе без смещения и со смещением отломков: 1) переломы локтевого отростка; 2) переломы головки и шейки лучевой кости;
3)переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости.
II.Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков: 1) переломы обеих костей; 2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом; 3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости.
III.Переломы нижнего конца лучевой кости без смещения и со смещением отломков:
1)типичный перелом эпифиза и эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости; 2) переломы нижнего метафиза лучевой кости с переломом и без перелома нижнего метафиза локтевой кости.
Переломы локтевого отростка
Переломы локтевого отростка возникают при непосредственном ударе о твердый предмет. Значительно реже наблюдается отрыв верхушки отростка вследствие сильного сокращения трехглавой мышцы. Линия перелома в большинстве случаев имеет поперечное направление и чаще проходит через основание или середину локтевого отростка. В ряде случаев перелом локализуется ближе к верхушке. Если при переломе локтевого отростка сухожилие трехглавой мышцы остается целым, отломок не смещается. При полном поперечном разрыве сухожилия трехглавая мышца сокращается и подтягивает кверху отломившийся локтевой отросток.
Наблюдаются также оскольчатые и раздробленные переломы без смещения и со смещением отломков. В некоторых случаях при оскольчатых переломах локтевого отростка происходит передний вывих предплечья. Иногда возникает перелом локтевого отростка с разрывом кольцевидной связки лучевой кости. У детей наблюдаются эпифизеолизы локтевого отростка.
Симптомы и распознавание. При переломе локтевого отростка выпрямленная рука свисает и больной поддерживает ее здоровой рукой. В области локтевого отростка определяются припухлость и кровоизлияние. "Ощупывание отростка по линии перелома и надавливание на верхушку вызывают боль в области перелома. При переломе со смещением между подтянутым кверху отломком и верхним концом локтевой кости определяется широкая поперечная щель или западение. Активное сгибание в локтевом суставе возможно. Разгибание при расхождении отломков под влиянием действия тяжести предплечья и кисти книзу происходит пассивно. Активное разгибание невозможно. Большое значение для распознавания перелома локтевого отростка, особенно без смещения, имеет рентгенограмма в боковой проекции. Следует помнить, что в молодом возрасте ядро окостенения локтевого отростка появляется только к 10-12 годам, а эпифизарная линия, которую легко можно принять за перелом, исчезает к 20 годам. В среднем и пожилом возрасте под влиянием обызвествления отдельных волокон
сухожилия трехглавой мышцы в области верхушки локтевого отростка может образоваться небольшая шпора. У некоторых людей в этой области имеется небольшая круглая сесамовидная косточка; ее также легко принять за перелом верхушки локтевого отростка.
Лечение. Консервативное лечение показано, когда отломки при согнутом или разогнутом положении предплечья точно соприкасаются. Если на рентгенограмме в боковой проекции, сделанной при согнутом положении локтя, выявляется перелом локтевого отростка без смещения и хорошее соприкосновение отломков, гипсовую повязку (у детей – гипсовую лонгету) накладывают на плечо и предплечье при согнутом локте. Если же при согнутом положении предплечья на рентгенограмме в боковой проекции определяется незначительное расхождение отломков, которое исчезает при разогнутом положении и надавливании на локтевой отросток (что подтверждается контрольной рентгенограммой), на плечо и предплечье при выпрямленном локте накладывают бесподстилочную гипсовую повязку. Конечность на 1-2 дня подвешивают, чтобы предупредить отек пальцев в кисти. Со 2-го дня назначают движения в плечевом суставе. От форсированных пассивных движений следует отказаться, так как это может привести к расхождению отломков, синовиту и тугоподвижности локтевого сустава. Движения в полном объеме обычно восстанавливаются через 1,5-2 мес, а трудоспособность – через 5-8 нед.
При легко вправимых, но трудно удерживаемых переломах локтевого отростка можно применить закрытый остеосинтез спицей с упорной площадкой, остеосинтез двумя спицами, заключенными в дуге Киршнера либо в кольце или дуге одного из компрессионно-дистракционных аппаратов. При этом виде остеосинтеза движения в локтевом суставе начинают в ближайшие дни после травмы.
У детей при небольшом расхождении отломков их можно сблизить с помощью полосы лейкопластыря. Ее приклеивают от нижней трети плеча через натянутый в дистальном направлении локтевой отросток при разогнутом в локтевом суставе предплечье до середины последнего. В этом положении накладывают на 10-12 дней гипсовую лонгету.
Костное сращение у взрослых происходит только при хорошем соприкосновении отломков. Однако и при наличии незначительного диастаза обычно наступает полное восстановление функции. Прогноз при переломах без смещения, а также после ранних операций с хорошим сближением отломков, как правило, хороший. Иногда наблюдается небольшое ограничение функции, преимущественно разгибания, на 5°.
Оперативное лечение. Если при разогнутом локтевом суставе между отломками остается небольшое расхождение – щель, достигающая хотя бы 5 мм, это в большинстве случаев свидетельствует об интерпозиции мягких тканей или небольшого костного отломка, препятствующей сближению отломков и костному сращению перелома. При переломе локтевого отростка со смещением происходит разрыв сухожилия трехглавой мышцы, прикрепляющейся к локтевому отростку и верхнему концу локтевой кости. Если нарушена целость сухожилия, страдает разгибательная функция предплечья. Оперативное лечение направлено на восстановление целости сухожилия трехглавой мышцы, устранение интерпозиции и соединение отломков. В ряде случаев, о которых будет сказано ниже, удаляют отломок локтевого отростка и восстанавливают разорванное сухожилие трехглавой мышцы. Кроме того, операция показана при оскольчатых переломах локтевого отростка, не осложненных передним вывихом предплечья.
Больного оперируют на 1-2-й день после травмы или на несколько дней позже, после того как заживут все ссадины в области локтя. Операцию производят под местным обезболиванием или наркозом. Техника операции. Рука больного согнута в локте. Продольным разрезом длиной около 10 см обнажают место перелома. Сгустки крови и мелкие костные отломки, расположенные между фрагментами, удаляют. Острой ложечкой освежают поверхность перелома. Ножницами удаляют ущемившиеся между отломками
надорванные мягкие ткани. На периферическом отломке отслаивают надкостницу на протяжении 2 см от места перелома вместе с покрывающими ее мышцами. Отступя на 1- 1,5 см от гребня локтевой кости, просверливают в поперечном направлении канал, через который проводят нитку или мягкую проволоку из нержавеющей стали. Один конец проволоки обводят вокруг отростка под сухожилие трехглавой мышцы и выводят ко второму концу проволоки. Отломки сближают до полного соприкосновения натяжением проволоки или низведением верхнего отломка острым крючком, после чего проволоку спирально закручивают; конец скусывают и загибают внутрь (рис. 67). На разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава и на кожу накладывают узловые швы, а затем обычную гипсовую повязку, фиксирующую сустав под углом 90-100°. Для сближения отломков могут быть использованы полоска фасции, толстая капроновая и шелковая нитки.
Рис. 67. Остеосинтез перелома локтевого отростка.
а - в локтевом отростке просверлен канал, отломки сближены и фиксированная круговым швом; б - соединение отломков длинным шурупом.
В ряде случаев, особенно при поперечных переломах локтевого отростка, фиксацию отломков можно произвести с помощью различных компрессионных приспособлений (спицы с упорной площадкой, две спицы, заключенные в кольце или дуге одного из компрессирующих аппаратов). После наложения такого аппарата движения в локтевом суставе начинают рано, после снятия швов.
Соединение отломков можно также осуществить длинным шурупом или гвоздем, введенным через верхушку локтевого отростка в диафиз локтевой кости. При наличии переднего вывиха остеосинтез следует производить длинным винтом или гвоздем. Рецидива вывиха после остеосинтеза не наблюдается.
Если перелом локтевого отростка сочетается с передним вывихом предплечья и разрывом кольцевидной связки лучевой кости, необходимо восстановить эту связку (см. с. 266).
Желательно до зашивания раны сделать на операционном столе л контрольную рентгенограмму. В противном случае хирургу нередко приходится испытывать неприятное чувство, когда после кажущегося во время операции хорошего сближения отломков на рентгенограмме спустя несколько дней обнаруживается диастаз. После сшивания локтевого отростка локтевой сустав следует фиксировать гипсовой лонгетой в
том положении, в котором производилось соединение отростка. Во всяком случае выгоднее всего придать предплечью угол сгибания до 100°. Если при этом положении между отломками остается диастаз, правильнее увеличить разгибание предплечья в локтевом суставе и сблизить отломки до полного соприкосновения.
Со следующего дня больной начинает производить активные движения пальцами и в плечевом суставе. Швы снимают на 7-8-й день, а гипсовую повязку – через 3 нед после операции. Затем больной начинает активные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед. Металлические фиксаторы удаляют под местным обезболиванием через 3 мес после операции (проволоку под закрученной частью перекусывают и легко вытягивают).
Резекция локтевого отростка с восстановлением сухожилия трехглавой мышцы показана при раздробленных переломах этого отростка. Показано удаление отломков (но не у детей), так как в дальнейшем развиваются артроз локтевого сустава, боли и ограничение движений. Кроме того, у больных пожилого возраста при переломах локтевого отростка со значительным смещением во многих случаях более целесообразно не сшивать, а удалить отломок.
Делают продольный разрез в области локтя. Тщательно удаляют все костные отломки, плоскость перелома на локтевой кости подравнивают. Через основание локтевой кости в продольном к ее оси направлении просверливают 3-4 отверстия. Сухожильное растяжение трехглавой мышцы легче удается низвести и пришить к локтевой кости, если сделать два параллельных продольных разреза на расстоянии 2,5-3,5 см друг от друга. Образовавшийся языкообразный лоскут с верхним основанием легко подтягивают книзу и пришивают матрацными швами через просверленные отверстия к локтевой кости. Можно также пришить сухожилие трехглавой мышцы к фасции, надкостнице локтевой кости и мышцам на разгибательной поверхности предплечья. Затем дополнительными швами края сухожильного лоскута с обеих сторон подшивают к мягким тканям. Иногда для предупреждения последующей травматизации локтевого нерва после удаления значительной части локтевого отростка лучше произвести переднюю транспозицию локтевого нерва, т. е. перемещение его из бороздки, расположенной на задней поверхности внутреннего надмыщелка, кпереди от него (рис. 68).
Рану зашивают наглухо, ткани инфильтрируют 200 000 ЕД пенициллина и накладывают гипсовую повязку. Через 3 нед приступают к движениям в локтевом суставе; они восстанавливаются значительно быстрее, чем при сшивании локтевого отростка.
Резекции локтевого отростка следует избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние вывихи предплечья.
При отрыве верхушки локтевого отростка со смещением отделившийся отломок лучше удалить, плоскость перелома на локтевом отростке подровнять, а частично поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшить кетгутовыми швами. Рану зашивают наглухо. На 10-12 дней накладывают гипсовую повязку, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Функция его после такой резекции локтевого отростка восстанавливается через 3-5 нед, трудоспособность больного – через 4-7 нед.