Переломы края вертлужной впадины со смещением отломков и задним и верхним вывихом бедра лечат оперативно. Даже в тех случаях, когда удается вправить вывих, а отломок края вертлужной впадины оказался смещенным, следует в ближайшие дни оперировать, так как часто отмечаются подвывихи бедра и последующее развитие деформирующего артроза. Смещенный задний отломок края вертлужной впадины вправляют и фиксируют к месту отлома при помощи одного или двух винтов (см. рис. 109). Вывих вправляют и рану зашивают. Затем накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 1,5-2 мес.
Разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза
При переломах таза, особенно переднего его отдела, обычно встречаются внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и разрывы мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря происходят сравнительно редко. В некоторых случаях возможно одновременное повреждение внутри- и внебрюшинной частей мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь легче рвется, чем пустой. Ранняя диагностика этих повреждений имеет большое значение для прогноза, поэтому необходимо очень тщательное обследование.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря бывают ложные позывы на мочеиспускание. Симптомов раздражения брюшины не отмечается. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни при пальпации, ни при перкуссии. В некоторых случаях при разрыве мочевого пузыря больные могут мочиться небольшими порциями. Больному с переломом таза нужно прежде всего предложить помочиться. Если мочеиспускание происходит свободно и моча имеет нормальную окраску, повреждения мочевой системы, как правило, нет. Если при мочеиспускании выделилось большое количество крови, это всегда указывает на травму почек. Если мочеиспускание невозможно, следует с соблюдением правил асептики вставить мягкий катетер. Легкое введение катетера и отсутствие крови в моче указывают на то, что мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и почки не повреждены. Многие авторы возражают против катетеризации из-за опасности внесения инфекции.
Несомненно, цистоскопия (Л. И. Дунаевский, 1959), восходящая цистография с 10% раствором сергозина в смеси с пенициллином, внутривенная урография являются более точными методами, чем катетеризация. Однако применение этих методов во многих случаях невыполнимо из-за тяжелого состояния больного и условий, в которых он находится, а также некоторой сложности этих исследований. Кроме того, при цистоскопии, так же как и при восходящей цистографии, не исключена возможность Заноса инфекции; во многих случаях цистоскопия не может быть технически выполнена из-за невозможности наполнить поврежденный мочевой пузырь. Если нет условий для внутривенной урографии и цистографии, следует прибегнуть к катетеризации. Необходимо подчеркнуть, что производить ее нужно непосредственно перед операцией. В сомнительных, случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической жидкости: если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер выделяется полностью, а при разрыве пузыря – в меньшем количестве.
Если учесть, как опасно просмотреть разрыв мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и насколько ухудшает прогноз позднее оперативное вмешательство, то опасность введения катетера слишком преувеличена. Даже само введение катетера, возможность или невозможность проведения его в мочевой пузырь дают много ценных диагностических указаний. Выделение через катетер незначительного
количества кровянистой мочи под низким давлением при наличии перелома переднего отдела тазового кольца – убедительный симптом повреждения мочевого пузыря.
При повреждении прямой кишки и влагалища пальцевым исследованием нередко удается прощупать рану и костные отломки; на пальце после произведенного исследования обнаруживается кровь.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечаются шок и картина раздражения брюшины. Мочевой пузырь пуст и над лобком не перкутируется. Наблюдаются позывы на мочеиспускание. В связи с наличием жидкости в дугласовом пространстве при пальцевом исследовании через прямую кишку или влагалище нередко определяется нависание их передней стенки. В более поздний период (через 10-24 ч после травмы) при катетеризации выделяется большое количество жидкости (800-1000 мл), несмотря на то, что перкуторно над лобком наполненный мочевой пузырь не определялся (симптом Зельдовича). Эта жидкость, выделяющаяся из брюшной полости через поврежденную стенку мочевого пузыря, представляет собой смесь мочи и брюшного экссудата, содержит значительное количество (до 10%) белка.
В отличие от повреждения мочевого пузыря при травме почек обычно выделяется большое количество мочи, насыщенной кровью; при этом имеются симптомы ушиба в области почек, иногда переломы XI-XII ребер, боль и глубокая гематома. В сомнительных случаях можно прибегнуть к цистоскопии, внутривенной или восходящей урографии.
Мочеиспускательный канал у мужчин при переломах таза повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала бывают полные и неполные. Основными симптомами служат уретроррагия, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности, выявляющаяся через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи наблюдается при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного его отверстия появляется капля крови; когда этого нет, немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Как уже указывалось, задержка мочи при переломах таза служит показанием к катетеризации. При полном разрыве, когда непрерывность мочеиспускательного канала нарушена, проникнуть катетером в мочевой пузырь не удается; при этом из введенного катетера выделяется по каплям кровь. Эти данные при переполненном мочевом пузыре указывают на разрыв мочеиспускательного канала. При неполном разрыве иногда удается проникнуть в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мочи сменяется чистой мочой и пузырь полностью опорожняется.
Более точным методом исследования является уретрография. Для этого в мочеиспускательный канал при помощи 20-граммового шприца вводят 10-20 мл 40% сергозина с добавлением 3000-5000 ЕД пенициллина на 1 мл раствора (А. А. Русанов, 1959).
После того как диагноз разрыва мочевого пузыря или мочеиспускательного канала установлен, надо немедленно оперировать, пока не развился перитонит при внутрибрюшинных разрывах или мочевая инфильтрация околопузырной клетчатки при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и разрывах мочеиспускательного канала.
Во всех случаях разрыва мочевого пузыря под местным или общим обезболиванием срочно производят цистостомию. Нужно стремиться зашить разрывы пузыря. В мочевой пузырь вставляют сифонную дренажную трубку. При наличии мочевых затеков в околопузырную клетчатку ее дренируют, лучше всего через запирательное отверстие по Буяльскому - Мак-Уортеру. Разрез проводят на расстоянии 2-3 см от бедреннопромежностной складки по внутренней поверхности бедра. Приводящие мышцы расслаивают и частично рассекают. Через внутренний край запирательного отверстия проводят в рану корнцанг через надлобковую рану и с его помощью протягивают резиновую дренажную трубку.
При небольших надрывах мочеиспускательного канала в большинстве случаев проходимость его не нарушается и вставлять постоянный катетер не следует. Если
мочеиспускательный канал разорван, его надо восстановить. Операцию делают под местным или общим обезболиванием. В дистальный отрезок мочеиспускательного канала вводят резиновый катетер достаточной толщины так, чтобы он дошел до места разрыва. Производят надлобковое сечение мочевого пузыря. Через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала вводят другой катетер, который также доходит до места разрыва. Затем делают между седалищными буграми дугообразный разрез кожи на промежности. В области разрыва мочеиспускательного канала легко обнаружить концы встретившихся катетеров. Катетеры в промежностной ране соединяют ниткой, первый из них протягивают через весь мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Если расхождение краев невелико, мочеиспускательный канал сшивают над катетером через промежностную рану. Чтобы катетер не выпал, конец его прошивают ниткой, выводят ее через надлобковую рану и привязывают к поперечно надложенной небольшой резиновой трубке. Рану на промежности зашивают. В мочевой пузырь через надлобковую рану вводят длинную резиновую трубку, наружный конец которой опускают в бутылку. Рану вокруг трубки суживают. Катетер оставляют в мочеиспускательном канале на 2-3 нед. Обычно за это время мочеиспускательный канал успевает восстановиться, в дальнейшем во избежание рубцовых стриктур его бужируют.
А. А. Русанов (1953) на основании собственного опыта рекомендует при разрывах уретры отвести мочу через надлобковый свищ, наложить первичный шов на уретру без постоянного катетера и дренировать парауретральную гематому. Многие авторы (А. П. Фрумкин, 1959; Л. И. Дунаевский, 1959) считают, что при разрывах уретры вначале следует ограничиться наложением надлобкового свища, а уретру восстанавливать в более поздний срок. Мы придерживаемся такой тактики лишь в тех случаях, когда состояние больного не позволяет сразу восстановить уретру.
При подозрении на повреждение органов брюшной полости и внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря показано чревосечение. После операции должно быть проведено специальное лечение (скелетное вытяжение) перелома таза по описанной выше методике.