фиксацией обоих тазобедренных суставов в положении сгибания под прямым углом. В дальнейшем, если будут боли, показан задний или передний спондилодез.
Рис. 31. Вправление спондилолистеза при свежем соскальзывании (по Уотсон-Джонсу) на столе Каплана.
Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга
Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от ушиба, сотрясения, сдавления, кровоизлияния (надоболочечное, подоболочечное и в вещество мозга), отека, частичного и полного разрыва спинного мозга, а также от повреждения корешков. В первое время после травмы нередко трудно определить, какой из этих причин обусловлены расстройства функции спинного мозга. Чем выше локализация и значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз. Переломы шейных позвонков с глубоким повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти. При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается.
Расстройства функции, вызываемые сдавленней отломками кости, проходят, если своевременно был вправлен перелом и удалены отломки. Явления, связанные с ушибом, сотрясением, сдавлением и отеком спинного мозга, над- и подоболочечными кровоизлияниями, обычно постепенно исчезают.
При переломах позвоночника с нарушением функции спинного мозга, помимо задач, стоящих перед хирургом при лечении любого перелома позвоночника, имеются две основные: 1) предотвратить дальнейшее смещение отломков и развитие других осложнений; 2) восстановить функции органов, нарушенные травмой спинного мозга. При параличах очень быстро могут развиться пролежни в области крестца, спины и пяток. Пролежни инфицируются, образуются флегмоны, затеки и развивается сепсис, приводящий к смерти. Предупредить пролежни можно только тщательным уходом, который имеет большое значение в первое время после травмы. Постель и белье должны быть всегда сухими и без складок. Спину больного необходимо 2 раза в день протирать камфорным спиртом или уксусом и следить, чтобы кожа всегда была чистая. Под крестец подкладывают надувной резиновый круг, а под пятки – ватные «баранки». Обслуживающий персонал должен знать, что таким больным нельзя класть грелки к ногам, так как из-за потери чувствительности могут возникнуть тяжелые ожоги. От ухода
взначительной степени зависит исход травмы. Для предупреждения пролежней весьма целесообразно пользоваться надувными матрацами и кроватями с поворачивающимися щитами. Накладывая дополнительный передний щит, можно без труда систематически переворачивать больного со спины на живот и обратно.
При повреждении спинного мозга нарушается мочеиспускание, наблюдаются задержка мочи и тяжелые формы цистита, восходящего пиелита, пиелонефрита и, наконец, уросепсис, который может привести к смерти. Необходимо не менее 4 раз в сутки опорожнять мочевой пузырь катетером или осторожным надавливанием на пузырь через брюшную стенку. Мочевой пузырь можно промывать 1-2 раза в сутки раствором ляписа (1:5000), оксицианида ртути (1:4000), лактата этакридина (1:1000) и др. Периодически назначают фурадонин, антибиотики и др. Для предупреждения и лечения восходящей мочевой инфекции лучше через несколько дней после травмы наложить надлобковый свищ мочевого пузыря. В целесообразности этой операции хирурги убедились на большом опыте лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга во время Великой Отечественной войны. Важно наложить свищ рано, до развития инфекции (С. И. Банайтис, 1943; С. В. Гольман, 1943; Я. Г. Рубинштейн, 1943; Н. Н. Овчинский, 1943; А. В. Каплан, 1943; А. Н. Бакулев, 1948; В. Н. Шамов, 1949).
Вряде случаев при повреждении спинного мозга мы производили на 1-2 пальца выше симфиза пункцию переполненного мочевого пузыря толстым троакаром. После удаления мандрена через канюлю троакара в мочевой пузырь вводят резиновый катетер № 14 (лучше катетер Петцера). Затем канюлю троакара удаляют, а катетер оставляют в мочевом пузыре и укрепляют на коже швом и лейкопластырем. Конец катетера соединяют с длинной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают в бутылку (мочеприемник).
Для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря антисептическими растворами применяется также система Монро (рис. 32). Антисептический раствор по 6-10 капель в минуту через катетер, соединенный с резервуаром, поступает в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря трубку резервуара пережимают, а трубку, связанную через тройник с мочевым пузырем, опускают до уровня пузыря и таким образом он опорожняется. Пузырь промывают 5-6 раз
всутки. В качестве антисептических и химиотерапевтических средств могут применяться различные растворы: лактата этакридина (1:1000), фурацилина (1:5000), антибиотиков и др. Вопрос о том, в какой мере этот метод способствует выработке автоматизма мочеиспускания или тормозит ее, остается неразрешенным. Способ этот не должен применяться при выраженных трофических изменениях в уретре. При задержке мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга все эти методы отведения мочи обеспечивают лишь пассивный ее отток; сохраняются условия для возникновения таких грозных осложнений, как восходящий пиелонефрит, сепсис, уретральный свищ, цистит и т. д. Поэтому заслуживает исключительного внимания метод А. А. Вишневского и А. В.
Лившица (1965, 1973), обеспечивающий активный, произвольно управляемый акт мочеиспускания с помощью электростимуляции мочевого пузыря.
Рис. 32. Система Монро для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря антисептическими растворами.
А– уровень мочевого пузыря; Б – уровень трубки сливного колена: 1 – дезинфицирующий раствор; 2 – инъекционная игла; 3 – капельница; 4 – тройник; 5 – катетер; 6 – сливное
колено трубки.
Авторы подчеркивают, что среди множества форм нейрогенных расстройств мочевого пузыря необходимо выделить такие, при которых электростимуляция наиболее рациональна. Для этого требуется точная диагностика, основанная на строгом анализе параметров уродинамики, правильной оценке состояния нервнорефлекторного аппарата органов тазовой области. Исследуют проводимость полового и тазового нервов с помощью теста «холодной воды», определяют тонус ректального сфинктера, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Для оценки степени возбудимости мочевого пузыря при воздействии электрических стимулов изучают сократительную реакцию детрузора на трансректальную электростимуляцию и электрическое раздражение III-IV пары сакральных корешков. Если такая ответная реакция отсутствует или выражена крайне незначительно, ее расценивают как противопоказание к электростимуляции. К противопоказаниям относится также наличие функционирующего надлобкового свища, острой фазы пиелонефрита и органической формы арефлекторного мочевого пузыря (вторично сморщенный, склерозированный мочевой пузырь).
Если этих противопоказаний нет, нейрогенные расстройства функций мочевого пузыря отсутствуют, а объем остаточной мочи превышает 100 мл, показана электростимуляция. Вначале она производится опосредованно, через прямую кишку, а если она дает лишь преходящее, нестойкое улучшение мочеиспускания, показана имплантация радиочастотного стимулирующего устройства (А. А. Вишневский, А. В.
Лившиц, 1973).
При повреждении спинного мозга наблюдаются также задержка стула, вздутие кишечника. Опорожнять кишечник следует с помощью слабительных, очистительных и высоких сифонных клизм. Если эти способы эффекта не дают, прибегают к механической очистке ампулы прямой кишки пальцем.
В результате выключения брюшного пресса из акта дыхания, трудности откашливания, общей атонии бронхи закупориваются слизью и как следствие этого развивается массивный коллапс легких с исходом в пневмонию. Чтобы предупредить это осложнение, проводят дыхательную гимнастику, заставляют больных откашливаться, периодически дают вдыхать углекислоту и кислород. Вследствие нарушений дыхания, которые наблюдаются при переломах шейных позвонков, а также из-за постепенного скопления в дыхательном тракте продуктов секреции, если обычные приемы воздействия, в том числе эндотрахеальная интубация длительностью более 12 ч, неэффективны, необходимо произвести трахеостомию и перейти на искусственную вентиляцию легких аппаратами. Это дает возможность проводить туалет дыхательных путей, обеспечивает возможность борьбы с кислородным голоданием, гиперкапнией и косвенно – с повышенным внутричерепным давлением, ателектазом и пневмонией.
С первых дней нужно стремиться предупредить контрактуры, атрофию мышц и развивать активные движения даже при минимальной сохранности активных сокращений мышц и движений.
Большое значение для предупреждения контрактур и восстановления двигательных функций имеет раннее применение лечебной гимнастики и массажа. В этом отношении хороший эффект может дать введение холинергических веществ (прозерин, простигмин, эзерин), действующих на синапсы и нервные клетки. На положительное влияние этих средств, а также фенамина для стимуляции активных движений во втором восстановительном периоде при огнестрельных ранениях спинного мозга в случае отсутствия полного его перерыва указывали Н. И. Гращенков (1944), Н. С. Четвериков (1944) и др. Введение прозерина; и других веществ этой группы также оказывает положительное действие на восстановление мочеиспускания и функции кишечника. Для предупреждения контрактур стопы пользуются лонгетными повязками, удерживающими стопу под прямым углом.
При переломе позвоночника с повреждением спинного мозга необходимо тщательное клиническое наблюдение. Рентгенологическое исследование обязательно для точного распознавания уровня и характера повреждения позвонков, установления вида смещений их и обнаружения осколков, а также смещений в сторону спинномозгового канала. Систематическое наблюдение невропатолога необходимо при решении всех вопросов, связанных с диагностикой и лечением на всех этапах наблюдения.
Для лечения переломов позвоночника применяются различные способы.
Вытяжение с помощью петли Глиссона. Показано при переломах шейных и верхних грудных позвонков, когда отсутствует смещение их и имеются лишь неполные нарушения функции спинного мозга.
Скелетное вытяжение за череп. Показано при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника со смещением позвонков, сопровождающихся нарушением функции спинного мозга.
Скелетное вытяжение за нижние конечности. Мы успешно применяем его для вправления переломовывихов и компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков с повреждением спинного мозга.
Bohler (1940) применяет скелетное вытяжение за бугристость обоих большеберцовых костей с грузом 5-7 кг для предупреждения пролежней. Конечности больного укладывают на шины, стопы подвешивают, а ножной конец кровати приподнимают, чтобы тяга немного приподнимала больного и он не лежал всей тяжестью на крестце.
Скелетное вытяжение за таз. Способ этот предложен и разработан З. В. Базилевской (1937). Он показан при переломах грудных и поясничных позвонков. Клемму вводят в
задневерхние ости подвздошных костей. Путем медленного и равномерного вытяжения удается вправить смещенные позвонки. Кроме того, пользование клеммой позволяет подвесить таз и тем самым устранить давление на его мягкие части, чтобы избежать пролежней. Одновременно применяется скелетное вытяжение и за нижние конечности, при котором подвешивают груз в 1015 кг. В пяточные кости вводят маленькие обычные клеммы (можно спицы с дугами) и вешают на каждую клемму груз по 4-5 кг.
Скелетное вытяжение одной клеммой можно применять не более 25-30 дней. Этого срока совершенно достаточно для вправления позвонков. Для дальнейшего вытяжения применяется вторая клемма, которую вводят в гребни подвздошных костей. После этого первую клемму удаляют и вытяжение можно продолжать еще 25-30 дней.
Оперативное лечение переломов позвоночника (ламинэктомия). Показано: 1) при свежих переломах, когда неврологическое и рентгенологическое исследование свидетельствует, что нарушения функции вызваны давлением отломка сместившегося позвонка на спинной мозг или нервные корешки и вправление их обычными способами безуспешно; 2) в сомнительных случаях, если нельзя категорически исключить, что полное или частичное нарушение проводимости спинного мозга зависит от давления костного отломка или даже обширной гематомы; 3) в более поздние сроки, когда нарушения функции обусловлены давлением костной мозоли или рубцов.
В решении вопроса о показаниях к операции могут иметь значение ликвородинамические пробы, в частности пробы Квеккенштедта и Стукея, которые служат для выяснения наличия и степени блокады подпаутинного пространства.
Проба Квеккенштедта: при сдавлении яремных вен в течение 2-3 с одновременно измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При сохранении проходимости подпаутинного пространства ликворное давление быстро повышается до уровня 400500 мм вод. ст.
Проба Стукея: при давлении на переднюю брюшную стенку до ощущения брюшной аорты одновременно измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При сохранении проходимости подпаутинного пространства происходит быстрое повышение ликворного давления до 250-300 мм вод. ст.
Прав М. В. Угрюмов (1961), считающий, что если ликвородинамические пробы обнаружили полное или частичное нарушение проходимости подпаутинного пространства, то это подтверждает сдавление спинного мозга и служит прямым показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем отсутствие признаков нарушения проходимости подпаутинного пространства при ликвородинамических пробах еще не является абсолютным показателем отсутствия частичного блока.
Вопрос о сроках оперативного вмешательства при свежих переломах решается следующим образом. Раннее оперативное вмешательство показано при сдавлении спинного мозга. Длительное его сдавление осколком или смещенным позвонком влечет за собой возникновение некроза (А. В. Бондарчук, 1959; И. Е. Казакевич, 1959; В. М. Угрюмов, 1961, и др.). Следует учесть, что сдавление спинного мозга поддерживает и углубляет явления спинального шока и тем самым препятствует восстановлению двигательных, чувствительных и трофических функций спинного мозга, а также нормализации функций внутренних органов (В. М. Угрюмов, 1961). Больных следует оперировать тотчас после выведения из состояния травматического шока, в первые дни после травмы. Исключение могут составлять лишь больные с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга (А. В. Бондарчук, 1959; В. М. Угрюмов, 1961, и др.).