ГЛАВА XXII
ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Переломы надколенника чаще всего происходят в результате прямой травмы, например при ушибе его или падении на согнутое колено.
Реже переломы надколенника возникают в результате непрямой травмы. Перелом надколенника может произойти, например, при стремительном и резком выпрямлении с целью удержаться на ногах в момент скольжения ног вперед и падения тела назад. В этих случаях перелом происходит под воздействием двойного механизма: 1) вследствие сильного сокращения четырехглавой мышцы возникает «отрывной» перелом надколенника; 2) одновременно с этим происходит перелом коленной чашки, фиксированной к передней поверхности мыщелков бедра, вследствие «перегиба» под углом, открытым кзади.
Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже — сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды.
Практически целесообразно различать переломы коленной чашки без расхождения и с расхождением отломков. При переломах коленной чашки линия перелома почти всегда проникает в коленный сустав, за исключением перелома в нижнем ее полюсе. Расхождение отломков всегда указывает на разрывы боковых связок коленной чашки. Вследствие сокращения четырехглавой мышцы верхний отломок коленной чашки оттягивается кверху, иногда до 4—6 см и больше. При целости связок разгибательного аппарата расхождение отломков невозможно.
Симптомы и распознавание. Нога находится в выпрямленном в коленном суставе положении. Активные движения в нем и поднятие выпрямленной конечности при переломе надколенника с расхождением отломков невозможны. При переломах надколенника без расхождения отломков, т. е. когда боковые связки целы, больной может ходить, наступая на выпрямленную конечность с большим трудом, испытывая при этом боль; в равной степени возможно активное, хотя и ограниченное, разгибание голени и боковое перемещение конечности. Пассивные движения в коленном суставе, особенно сгибание, резко болезненны.
Всегда наблюдается больший или меньший гемартроз коленного сустава, распространяющийся в верхний заворот. Объем коленного сустава увеличен по сравнению со здоровой конечностью. Ощупывание надколенника болезненно. При переломе с расхождением отломков верхний отломок оттянут и расположен на несколько сантиметров выше нижнего. Между отломками имеется диастаз и прощупывается щель, в которую можно проникнуть пальцем.
Иногда в области расхождения отломков видно поперечное углубление. Захватив двумя пальцами одной руки верхний отломок и двумя пальцами другой руки нижний отломок, легко определить их боковую смещаемость. Диагноз уточняется по рентгеновскому снимку. Перелом особенно хорошо виден на боковой рентгенограмме. Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella partita).
Лечение переломов надколенника
Лечение переломов надколенника без расхождения отломков. Переломы надколенника без расхождения отломков и с расхождением их в пределах 2—3 мм лечат консервативно. В последнем случае происходит разрыв апоневротического листка на
передней поверхности коленной чашки, а не боковых связок. При небольшом расхождении отломков наступает соединительнотканное сращение, что в дальнейшем не сказывается отрицательно на функции коленного сустава.
Сразу же после поступления больного производят прокол коленного сустава и отсасывают кровь. Для этого кожу в области колена смазывают йодом. С наружной поверхности, на уровне верхнего заворота сустава, в кожу, подкожную клетчатку и сумку сустава вводят с помощью тонкой иглы 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Прокол сустава производят толстой иглой. Во время отсасывания крови в сустав вводят 20—40 мл 0,25% раствора новокаина. Кровь, перемешавшуюся с раствором новокаина, отсасывают. К концу отсасывания в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Иглу удаляют, а место прокола смазывают йодом. После этого накладывают гипсовый тутор. Для этого требуется одна лонгета (в 6 слоев) шириной 15 см и длиной 70 см, а также 3 гипсовых бинта шириной 15 см и длиной 5 м. Больного укладывают так, чтобы туловище его до тазобедренного сустава находилось на столе, а ноги, начиная от ягодичной складки, выходили за край стола; стопу поддерживает помощник, сидящий на низкой скамейке. Таким образом коленному суставу сразу придают положение небольшого (3—5°) сгибания. Здоровая нога согнута в коленном и голеностопном суставах под прямым углом
иопирается на табурет. Для того чтобы край гипсовой повязки не врезался в надлодыжечную область голени, ее смазывают клеолом и забинтовывают бинтом шириной 8—10 см, наложенным циркулярно несколькими турами. Заднюю лонгету накладывают на 2 см ниже ягодичной складки до середины забинтованной части надлодыжечной области. Лонгету укрепляют тремя круговыми гипсовыми бинтами. Повязку в области коленного сустава хорошо моделируют. Края гипсовой повязки сверху
иснизу ровно обрезают. На влажную гипсовую повязку наносят схему перелома, необходимые даты и фамилию врача.
Гипсовый тутор может быть наложен также одними бинтами, без лонгеты; тогда он получается тоньше и изящнее. Больной с переломом надколенника без расхождений отломков со 2—3-го дня после наложения гипсового тутора начинает производить активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, поднимать ногу, напрягать мышцы и т.д.; на 7—8-й день разрешается ходить без костылей и палки с полной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 3—4 недели после травмы. Больному назначают активные движения в коленном суставе, массаж, парафинотерапию или световые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 недель.
Если имеется небольшое ступенеобразное смещение отломков в переднезаднем направлении, то после отсасывания крови надколенник прижимают ладонью, а затем 2—3 раза передвигают его вверх и вниз. Таким образом, переднезаднее смещение коленной чашки устраняется. Чтобы создать в таких случаях постоянное небольшое эластическое давление, мы пользуемся следующим приемом: к коже, покрывающей надколенник, приклеивают резиновую губку или кусок пористой эластической резины овальной формы (6х5 см), толщиной 1-2 см. После этого накладывают гипсовый тутор, который хорошо моделируют. До затвердевания гипсовой повязки производят мягкие ритмичные надавливания на область коленной чашки. Слегка сжатая губка придавливает коленную чашку и предупреждает смещение отломков в переднезаднем направлении. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.
Оперативное лечение переломов коленной чашки с расхождением отломков. При переломах коленной чашки с расхождением отломков применяют оперативное лечение. Оперировать лучше сразу или через 1-2 дня после травмы. Во избежание инфицирования сустава операцию производят только при отсутствии ссадин в области колена или после их заживления. Если операцию делают не сразу после травмы, то для уменьшения болей при большом гемартрозе из коленного сустава отсасывают кровь, вводят в полость его 20 мл 2% раствора новокаина и больному временно накладывают заднюю гипсовую лонгету или гипсовую гильзу.
Рис. 169. Сшивание надколенника
а— круговой шов при переломе надколенника и сшивание боковых связок надколенника;
б— сшивание надколенника при помощи П-образного шва, проведенного через оба
фрагмента; в — восстановление сухожилия надколенника после удаления нижнего фрагмента надколенника по А. В. Каплану; под бугристостью большеберцовой кости просверлен канал, через который проводится лавсановая лента или толстая нитка.
Сшивание коленной чашки (рис. 169, а). Сшивание надколенника показано при поперечных, оскольчатых, вертикальных и прочих переломах с двумя или несколькими крупными осколками.
Основная цель операции — восстановить связочный аппарат. Оперируют под местной, общей или спинномозговой анестезией. Делают лоскутный разрез с основанием кверху. Линия разреза идет от внутреннего мыщелка бедра вниз и кнаружи под коленную чашку, далее вверх и наружу до наружного мыщелка. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вверх; при этом обнажается разорванная фасция и место перелома коленной чашки. Здесь обычно имеются кровоизлияние и сгустки крови. Края разорванной в поперечном направлении сумки иссекают и дополнительно расширяют в обе стороны так, чтобы были видны разорванные связки. Острыми крючками раздвигают оба отломка. Из сустава удаляют марлевыми салфетками кровь и сгустки. Острой ложкой удаляют сгустки с поверхности перелома. Мелкие свободные и слегка связанные костные осколки в области расхождения крупных отломков удаляют. Отломки сближают с помощью крючков так, чтобы они плотно и точно прилегали друг к другу. Это положение фиксируется циркулярно проведенной вокруг коленной чашки через сухожилие прямой мышцы и собственной связки надколенника шелковой ниткой или П-образным проволочным швом, проведенным через оба отломка (рис. 169, б). Крепкими шелковыми швами сшивают разорванные боковые связки и тонкими узловыми швами — связку над коленной чашкой. Связки и сумку следует сшивать так, чтобы швы не проникали в сустав. На кожу накладывают узловые швы и повязку. Колено иммобилизируют задней лонгетой. Через 8 дней снимают швы и накладывают на 3—5 недель гипсовый тутор. Через 2 недели после операции больной начинает ходить с полной нагрузкой на ногу, заниматься лечебной физкультурой, поднимать выпрямленную ногу, напрягать мышцы и т. д. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, механотерапию, физиотерапевтические процедуры, грязелечение и т. д. Восстановление функции идет медленнее, чем при переломах без расхождения отломков. Трудоспособность возвращается через 2—3 месяца.
Частичное удаление сломанной коленной чашки по А. В. Каплану. Если нижний фрагмент небольшой или раздроблен, а также в застарелых случаях, лучше его удалить. Этим предупреждаются боли и развитие артроза. Оставшуюся часть надколенника подравнивают и сшивают с собственной связкой. Для этого через поперечно просверленный канал в оставшемся верхнем фрагменте надколенника или лучше над ним
и по бокам, через сухожилие четырехглавой мышцы проводят (по типу матрацного шва) узкую лавсановую ленту. Затем просверливают капал под бугристостью большеберцовой кости. Свободные концы ленты прошивают через собственную связку надколенника в продольном направлении. Один конец ленты проводят через просверленный канал под бугристостью и связывают его с другим концом (рис. 169, в). После операции на 4 недели накладывают гипсовую повязку. Затем больной начинает производить движения в коленном суставе. Через 6 недель разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Функция коленного сустава хорошо восстанавливается.
Полное удаление коленной чашки и восстановление сухожилия четырехглавой мышцы. Раздробленные и многооскольчатые звездчатые переломы коленной чашки со смещением, особенно у больных среднего и пожилого возраста, вызывают в дальнейшем остеоартроз передней части коленного сустава, боли и ограничение движений. В этих случаях показано удаление раздробленной коленной чашки. После восстановления сухожилия четырехглавой мышцы движения в коленном суставе вполне удовлетворительные и безболезненные. Отрицательная сторона этой операции состоит в том, что передняя поверхность мыщелков бедра остается незащищенной и может подвергаться травматизации.
Для удаления раздробленной коленной чашки делают парапателлярный медиальный разрез (рис. 170). Кожу отсепаровывают в наружную сторону. Сухожилие четырехглавой мышцы и собственную связку надколенника рассекают продольно по середине и вылущивают все отломки. После этого осматривают сустав и удаляют все костные отломки. Наружный край сухожилия накладывают на внутренний и края сшивают узловыми швами. Рану зашивают. Гипсовый тутор накладывают на 4 недели.
Рис. 170. Пателлэктомия по Войду: три этапа операции.
Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 8—10 недель. Удаление коленной чашки показано при сращении ее с передней поверхностью
мыщелков бедра, а также при остеоартрозах в надколенно-бедренной части коленного сустава; благодаря этому устраняются боли и ограничение сгибания голени.
Ошибки при лечении переломов надколенника
При лечении переломов коленной чашки без смещений наиболее часто допускаются следующие ошибки: не отсасывают из сустава излившуюся кровь, не накладывают гипсового тутора.
Переломы коленной чашки с расхождением отломков подлежат оперативному лечению. Является ошибкой при операции не сшить разорванные боковые связки или сшивать их так, чтобы швы проникали в полость сустава. Наличие ссадин и инфицированной раны в области сустава служит противопоказанием к операции. У людей
пожилого возраста с раздробленными переломами коленной чашки будет ошибкой сшивать, а не удалять надколенники. После частичного и полного удаления коленной чашки восстановление сухожильного и сумочного аппарата обязательно.