нефиксированных пальцев. Спицу удаляют через 3 нед после введения. В это же время прекращают иммобилизацию. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику для всех пальцев и физиотерапию.
Рис. 98. Закрытый остеосинтез спицей при переломе шейки пястной кости.
Переломы пальцев
Переломы пальцев кисти преимущественно встречаются при производственной и бытовой травмах и часто бывают открытыми. При открытых переломах производится первичная хирургическая обработка раны.
Перелом сесамовидной косточки I пальца
Перелом сесамовидной косточки в области пястно-фалангового сочленения возникает под влиянием прямой травмы. Перелом обычно носит характер раздробления и встречается редко.
Симптомы и распознавание. На ладонной поверхности пястно-фалангового сочленения I пальца имеется ограниченная болезненность и припухлость, палец полусогнут, движения ограничены. Большое значение для распознавания имеют рентгенограммы. Лучше всего перелом виден на рентгенограмме, сделанной «в три четверти».
Лечение. На ладонную поверхность предплечья, кисти и на весь палец накладывают гипсовую лонгету. Через 10-15 дней ее снимают и назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и движения в пальце. Трудоспособность восстанавливается через 12-20 дней после травмы.
Переломы фаланг
Переломы фаланг требуют особого внимания не только потому, что встречаются часто, но и вследствие того, что функциональная полноценность кисти в основном определяется нормальной функцией пальцев.
Переломы фаланг возникают преимущественно под влиянием прямого удара, несколько реже происходят при непрямой травме - в результате резкого переразгибания и скручивания пальцев. Встречаются поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы одной или нескольких фаланг. Различают внутрисуставные, околосуставные переломы и переломы тела фаланг. При резком переразгибании, сгибании и скручивании пальцев может произойти отрыв кортикального слоя или целого фрагмента основания или головки фаланги.
Значительная часть переломов пальцев приходится на основную фалангу. Перелом обычно возникает в проксимальной ее части. Под влиянием силы, направления удара и натяжения червеобразных и межкостных мышц происходит типичное смещение, при котором оба отломка устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Такие же переломы наблюдаются в области средней фаланги.
Тип угловой деформации при переломах средних фаланг зависит от места перелома по отношению к прикреплению сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге. Ладонное искривление (угол открыт в тыльную сторону) возникает, когда уровень перелома находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя. Такое искривление наблюдается при переломах в дистальном конце средней фаланги. Тыльное искривление (угол открыт в ладонную сторону) возникает, когда уровень перелома находится проксимальнее прикрепления ножек сухожилия поверхностного сгибателя. Это наблюдается при переломах в проксимальном конце средней фаланги.
Межфаланговые переломовывихи обычно сопровождаются отрывом большего или меньшего кусочка суставного края. Отломок иногда достигает значительной части суставной поверхности фаланги, вследствие чего устойчивость сустава без репозиции нарушается.
Переломы ногтевой фаланги в большинстве случаев связаны с прямой травмой, например ударом молотка. В таких случаях образуется оскольчатый перелом, сопровождающийся подногтевой гематомой. При форсированном сгибании пальцев в ряде случаев происходит отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Такой отрыв может сопровождаться отрывом треугольного отломка от основания фаланги.
Симптомы и распознавание. Перелом со смещением в области тела фаланг характеризуется деформацией и укорочением пальца. При типичном угловом смещении отломков на ладонной поверхности прощупывается костный выступ. Значительная припухлость и кровоизлияние сглаживают деформацию. Ощупывание и толчок вдоль оси пальца вызывают боль на месте перелома. Здесь же определяются ненормальная подвижность и костный хруст.
При переломах фаланговых суставов имеется местная припухлость, движения вызывают резкую боль.
Распознавание переломов фаланг без смещения, внутрисуставных переломов, отрывов небольших околосуставных отломков часто представляет большие затруднения.
Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают точное представление о характере перелома и смещения.
Лечение. Прежде всего необходимо обратить внимание на некоторые общие положения при лечении переломов фаланг. Вправление должно быть особенно тщательным. Анатомическое восстановление является главным для предотвращения серьезного нарушения функции, которое обычно наблюдается при сращении с плохим стоянием отломков. Сращение фаланги в неправильном положении, например под углом, открытым в тыльную сторону, ограничивает соответственно степень сгибания пальцев. Движение пальцев ограничивается еще вследствие повреждения сухожильного влагалища сгибателя пальцев отломками и мозолью, а также образующимися сращениями. Профилактика тугоподвижности пальца прежде всего заключается в хорошей репозиции отломков.
Большинство переломов фаланг достаточно устойчиво и удерживается в правильном положении после одномоментного вправления и фиксации соответствующих пальцев в сгибательном положении.
После вправления отломков необходима хорошая иммобилизация в течение 2-3 нед, пока не пройдет травматическое воспаление, не рассосется кровь и не исчезнет отек. Поврежденный палец должен быть иммобилизован в сгибательном положении. Не следует иммобилизовать палец в выпрямленном положении, иначе может развиться тугоподвижность.
Иммобилизуется только поврежденный палец, остальные должны быть свободны для активных движений. Важность активного движения пальцами нужно с особой настойчивостью объяснять больным. Движения должны постоянно контролироваться, особенно в первые дни после травмы. Мы подчеркиваем исключительное значение активных движений, а не пассивных, которые должны проводиться несколько раз в день. Нередко движение затрудняется из-за отека, поэтому с первых часов после травмы нужно бороться с ним вплоть до применения на 2-3 дня постельного режима с подвешенным кверху предплечьем. Чем больше выражена отечность (даже неповрежденных) пальцев и чем дольше она сохраняется, тем больше опасность развития тугоподвижности. После снятия иммобилизации с поврежденного пальца во избежание тугоподвижности нужно немедленно начать активные движения в постепенно нарастающем объеме. Пассивные, особенно форсированные, движения противопоказаны, так как они являются одной из причин тугоподвижности. Больного надо постоянно побуждать к активным движениям, так как тугоподвижность хотя бы одного пальца резко снижает функциональные возможности кисти и даже всей конечности.
Для восстановления функции пальцев при переломах фаланг решающее значение имеют точное вправление отломков, иммобилизация поврежденных пальцев в функционально выгодном положении и ранние (с первого дня) движения неповрежденными пальцами. Гипсовая повязка должна быть своевременно снята, после чего начинают движения пострадавшими пальцами.
Переломы фаланг без смещения, а также легко репонируемые и устойчивые после вправления переломы основных и средних фаланг (например, при угловом искривлении или поперечные переломы) лечат иммобилизацией. Для этого накладывают гипсовую повязку от локтя до пястно-фаланговых суставов с проволочной шиной, пригипсованной для помещения поврежденного пальца. Проволочную шину изгибают, после вправления отломков палец фиксируют к ней лейкопластырем на 2-3 нед (рис. 99).
При переломах средних и концевых фаланг без смещения иммобилизующую повязку накладывают только на палец. Для этого его обматывают несколькими слоями лейкопластыря или накладывают гипсовую повязку на палец сроком на 12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.
Некоторые оскольчатые и косые переломы основной и средней фаланг неустойчивы после одномоментного вправления. Предотвратить повторное смещение в таких случаях можно путем скелетного вытяжения за ногтевую фалангу. Для этого накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть до пястно-фаланговых суставов. Когда гипс застынет, к повязке пригипсовывают проволочную шину, изогнутую соответственно пястно-фаланговому сочленению под углом 45°. Область перелома обезболивают 5 мл 2% раствора новокаина. В ногтевую фалангу также вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Через кончик пальца проводят спицу из нержавеющей стали, которую фиксируют в маленькой дужке; к ней подвязывают резиновую трубку и производят одномоментное вправление. Проволоку, проведенную через кончик пальца, и прикрепленную к ней резиновую трубку натягивают и привязывают к толстой проволоке, специально вгипсованной с ладонной стороны гипсовой повязки (рис. 100). Положение отломков проверяют по рентгенограмме. Больной с первых же дней должен упражнять все суставы неповрежденных пальцев, а также локтевой и плечевой суставы.
Гипсовую повязку снимают через 3 нед, назначают лечебную гимнастику, массаж и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 нед.
Рис. 99. Фиксация отломков при переломе фаланги III пальца проволочной шиной, пригипсованной к гипсовой повязке. Палец фиксируется к шине полоской лейкопластыря.
Если репозиция не удается, показано оперативное вправление. Для этого применяется внутрикостная фиксация при помощи спиц.
Отрывы маленьких треугольных отломков от основания фаланг в большинстве своем возникают при подвывихе, который часто сам быстро вправляется. Если оторвавшийся маленький костный фрагмент суставного края фаланги прямо прилегает к своему ложу, то после прекращения иммобилизации, хотя и медленно, но как правило полностью, восстанавливается функция. Важно, чтобы подвывих был своевременно распознан, вправлен и палец был зафиксирован в правильном положении в течение 2-3 нед. При таких переломах припухлость сустава и ограничение движений остаются длительно, иногда несколько месяцев. Это связано с кровоизлиянием в сустав и разрывом капсулы. Если настойчиво проводить активные, но ни в коем случае не насильственные форсированные движения, функция пальца постепенно восстанавливается.
В тех случаях, когда оторвавшийся костный отломок повернулся и плохо прилегает или ущемился в суставе, показано оперативное вправление; иногда приходится этот осколок удалять. Если не произвести операцию, то у больных отмечаются постоянные боли, припухлость, тугоподвижность, а в дальнейшем развивается деформирующий артроз поврежденного сустава.
При лечении внутрисуставных переломов фаланг чрезвычайно важно точно вправить отломки. Только при этом условии и одновременном функциональном лечении можно восстановить функцию сустава. Раздробленные и невправленные внутрисуставные и околосуставные переломы фаланг нередко приводят к анкилозам, деформирующим артрозам, контрактурам, ограничениям движений в суставах пальцев. Это обстоятельство необходимо учитывать при иммобилизации. Обездвиживающие повязки накладывают в функционально выгодном положении, т. е. фиксируют палец в слегка согнутом во всех суставах положении. Ни в коем случае нельзя фиксировать выпрямленный палец.
Рис. 100. Скелетное вытяжение при переломах пальцев.
Переломы дистальных фаланг пальцев, даже раздробленные, как правило, не сопровождаются смещением или оно бывает незначительным. У детей и юношей может произойти эпифизеолиз с большим смещением. Смещение отломков всегда должно быть устранено.
При переломах ногтевой фаланги, сопровождающихся ногтевым кровоизлиянием, во избежание инфицирования места перелома гематому следует удалить. В этих целях делают трепанацию ногтя. В результате прямой травмы, которая вызывает обычно перелом ногтевой фаланги, мякоть конца пальца иногда тяжело травмируется и в дальнейшем омертвевает. Если конец кости обнажен или некроз мякоти неизбежен, следует произвести первичную хирургическую обработку раны и сделать кожную пластику.
Сроки нетрудоспособности определяют в зависимости от места и вида перелома, от того, какой палец и фаланга повреждены и на какой руке - правой или левой. Особенно надо учитывать профессию.
Для лечения некоторых переломов пястных костей и фаланг со смещением, особенно в тех случаях, когда можно ожидать ограничения движений пальцев, например при внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг, а также для борьбы с контрактурами пальцев, целесообразно использовать шарнирный компрессионнодистракционный аппарат Волкова - Оганесяна. В случае повреждения нескольких пальцев на каждые из них накладывают аппарат.