гвоздем производится не сразу или не в ближайшие дни после травмы, а спустя 2-3 нед и позже, существует большая вероятность задержанного сращения отломков. Мы считаем, что в этих случаях, помимо внутрикостного металлического остеосинтеза, по бокам от перелома поднадкостнично необходимо положить аутотрансплантаты, взятые из большеберцовой кости, или, лучше, губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости и фиксировать их 3-4 круговыми кетгутовыми или шелковыми нитями. Последние годы в этих случаях мы также пользуемся замороженными костными гомотрансплантатами.
После любого вида остеосинтеза диафизов костей предплечья иммобилизация обязательна. Гипсовая повязка должна быть наложена на плечо, предплечье и кисть при согнутом локтевом суставе под углом 90-100°. Чем выше перелом, тем больше должно быть супинировано предплечье. Если раньше мы после остеосинтеза через 8 нед освобождали локоть, то в последние годы убедились, что правильнее сохранить полную иммобилизацию до костного сращения отломков. В полной и длительной иммобилизации
– залог успеха. Опасение, что она задерживает восстановление функции, преувеличено. При рано начатых движениях в пальцах, плечевом суставе, ритмических сокращениях мышц плеча и предплечья, правильном проведении лечебной физкультуры после снятия гипсовой повязки функция конечности быстро восстанавливается.
Ни в коем случае нельзя слишком рано извлекать металлические фиксаторы (пластинки, стержни, проволока), так как переломы костей предплечья срастаются медленно. Гвозди и металлические пластинки удаляют только после костного сращения, в большинстве случаев не раньше чем через 6 мес после остеосинтеза.
Замедленное сращение и несращение переломов диафиза костей предплечья
Наблюдается это осложнение часто. Основной причиной является неполноценная, часто сменяемая и кратковременная иммобилизация. Очень часто из-за боязни ограничения движений гипсовую повязку укорачивают и освобождают локоть. Малоопытные врачи нередко, если нет костного сращения отломков через 2-3 мес после травмы, преждевременно ставят диагноз окончательного несращения и образования ложного сустава. Именно в этом заключается причина частых несращений, которые могут также возникнуть при плохой репозиции отломков после открытых переломов, в результате оперативного вмешательства, сопровождавшегося значительной отслойкой и повреждением надкостницы, диастаза между отломками и неустойчивого остеосинтеза. Если после снятия правильно наложенной гипсовой повязки через 2,5-3-4 мес после травмы рентгенограмма показывает, что при правильном положении отломков костного сращения не наступило, то лишь тогда можно говорить о замедленном сращении.
Наилучший метод лечения замедленного сращения переломов диафиза костей предплечья – немедленное наложение еще на 1-3 мес, а иногда и больше, бесподстилочной гипсовой повязки на плечо, предплечье и кисть при локте, согнутом под углом 90-100°, или применение одного из компрессионно-дистракционных аппаратов. Как правило, после этого костное сращение наступает. Одновременно интенсивно должна проводиться лечебная гимнастика: движения в пальцах, плечевом суставе, ритмичные сокращения мышц плеча и предплечья в гипсовой повязке. Больным назначают также витамин В12 в больших дозах (5001000 мкг через день, 20-30 инъекций). Лишь тогда, когда несращение объясняется плохой репозицией отломков, диастазом, интерпозицией и т. п., т. е. задержка сращения имеет явную причину, показано оперативное лечение. В этих случаях лучшим способом является металлический остеосинтез в сочетании с боковыми пристеночными костными аутотрансплантатами, взятыми из крыла подвздошной или большеберцовой кости (рис. 75, 76). В последние годы мы также пользовались костными аллотрансплантатами, консервированными при низкой температуре. До операции следует
позаботиться о восстановлении функции пальцев, кисти и движений в других суставах конечности, так как после операции важнейшим условием для костного сращения отломков служит полноценная и длительная гипсовая иммобилизация. Для лечения несросшихся переломов и ложных суставов можно также с успехом использовать компрессионно-дистракционный метод.
Рис. 75. Несросшийся перелом обеих костей предплечья. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем и пристеночная костная трансплантация.
Рис. 76. Ложный сустав обеих костей предплечья в нижней трети (а); резекция нижней части локтевой кости на уровне ложного сустава. Остеосинтез лучевой кости цапкой Каплана-Антонова. Аутотрансплантат в области лучевой кости из резецированной части локтевой кости (б).
Переломы костей предплечья у детей
Переломы костей предплечья у детей встречаются часто. Обычно повреждаются обе кости, реже наблюдаются изолированные переломы лучевой и, еще реже, локтевой кости. Наиболее частый уровень перелома – нижняя и средняя трети предплечья. У детей часто бывают переломы костей предплечья по типу «зеленой ветки» с различной степенью углового искривления. При неправильном лечении переломов костей предплечья могут возникнуть серьезные нарушения функции и деформации. Не все деформации выравниваются с ростом.
Всредней и верхней третях предплечья угловые искривления и ротационные деформации должны быть устранены. Минимальная степень углового искривления допустима лишь у маленьких детей. Нормальное анатомическое сопоставление отломков желательно, однако при невозможности достичь восстановления допустимо большее или меньшее смещение отломков по ширине и даже положение бок к боку при условии полного выравнивания оси. Последнее необходимо для восстановления нормальной функции и исключения постоянной деформации предплечья; кость, сращенная со смещением по ширине, с ростом постепенно выравнивается.
Вдистальной части диафиза предплечья у детей до 6 лет обе кости обычно надламываются по типу «зеленой ветки» непосредственно выше лучезапястного сустава. Угловые искривления до 35-45° в плоскости этого сустава у маленьких детей выпрямляются при росте. Чем моложе дети, тем большая степень деформации может быть допущена при условии, что она локализуется близко к эпифизу. Положение отломков бок
вбок (штыкообразное положение) после неудавшегося вправления, при котором концы дистальных отломков прилегают к концам проксимальных, при условии выравнивания углового искривления у детей младшего возраста может быть допущено. С ростом такая деформация в дистальном конце предплечья также выравнивается. У детей старшего возраста на этом уровне чаще наблюдаются переломы обеих костей в нижней трети с дорсальным смещением дистального отломка. Небольшое латеральное смещение или незначительное угловое искривление в плоскости лучезапястного сустава допустимо; с ростом оно выравнивается. Вправление должно производиться немедленно, так как задержка в несколько дней может исключить возможность восстановления. Принципы и методы вправления переломов костей предплечья такие же, как у взрослых.
Переломы костей предплечья без смещения, с незначительным смещением или незначительным угловым искривлением лечат гипсовой лонгетой, которую накладывают по разгибательной поверхности руки от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют в локтевом суставе под прямым углом в положении супинации при переломах в верхней трети предплечья и в положении, среднем между пронацией и супинацией, при переломах в средней и нижней третях предплечья. Гипсовую лонгету снимают через 30-45 дней.
Переломы костей предплечья с искривлением оси и смещением отломков должны репонироваться. При поднадкостничных переломах костей предплечья с угловым искривлением, например при переломах типа «зеленой ветки», выпрямление производится под местным обезболиванием. В место перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Хирург захватывает обеими кистями дистальную и проксимальную части предплечья, а большие пальцы обеих кистей кладет на верхушку изгиба предплечья. Затем постепенно, применяя небольшую силу, выравнивает искривление; необходимо при этом не только изогнуть предплечье в обратном искривлению направлении, но и надломать кость. В противном случае выровненные кости пружинят и в гипсовой лонгете может произойти повторное искривление предплечья. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом. При переломах со смещением отломков у детей вправление лучше делать под наркозом. Репозицию чаще осуществляют путем вытяжения за пальцы и противовытяжения за плечо.
Репозицию и наложение тыльной гипсовой лонгеты от середины плеча до фаланг производят при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней части предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях – среднее между пронацией и супинацией. У детей более старшего возраста дополнительно кладут лонгету на ладонную поверхность предплечья. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Контрольная рентгенограмма обязательна. Следует считать репозицию удовлетворительной и не делать повторных вправлений, если ликвидировано смещение по длине и отломки частично соприкасаются по ширине, при условии полного устранения