от мягких тканей, косую резекцию ее медиальной части во фронтальном направлении на протяжении 4 см.
Переломы ключицы
Переломы ключицы встречаются часто. Они происходят вследствие прямого удара по ключице или, чаще, при падении на боковую поверхность плеча, локоть, вытянутую руку.
Чаще всего переломы возникают в средней трети или на границе наружной и средней третей ключицы в наиболее изогнутой и истонченной части ее. У взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы ключицы, при которых часто бывает большое смещение отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, когда ключица надламывается по типу «зеленой ветки».
Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием тяжести и сокращения прикрепляющихся к нему мышц смещается вниз, вперед и внутрь. При этом положении происходит также смещение отломков в сторону и по длине. Имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы. В некоторых случаях острый конец отломка ключицы прокалывает кожу изнутри.
Симптомы и распознавание. Переломы ключицы со смещением распознаются сравнительно легко. Плечевой сустав на стороне перелома ключицы по сравнению с другим стоит ниже и несколько впереди. Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье поврежденной верхней конечности и прижимает ее к телу. Голова наклонена в сторону повреждения, вследствие чего расслабляются шейные мышцы, поднимающие внутренний отломок. Плечо на этой стороне кажется более длинным, чем на противоположной. В области перелома видны припухлость и кровоизлияние. Расстояние между акромиально-ключичным и грудино-ключичным сочленениями на стороне повреждения короче, чем на здоровой. Ощупывание и надавливание на область перелома болезненны; часто удается прощупать конец центрального отломка. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но вызывают боль в области перелома; иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст.
Исследование должно быть завершено ощупыванием пульса на лучевой артерии, определением чувствительности кожи и подвижности пальцев. У детей при поднадкостничных переломах ключицы отмечаются припухлость, кровоизлияние и местная боль при ощупывании и надавливании. Рентгеновский снимок дает точное представление о характере перелома и смещении отломков.
Лечение. Установить отломки в правильном положении нетрудно. Для этого достаточно, приподняв плечо, отвести его назад и кнаружи, однако удержать отломки в этом положении до сращения, несмотря на целый ряд предложенных способов, трудно. Сращение перелома даже в неправильном положении в большинстве случаев не вызывает заметных функциональных расстройств, если только плечевой сустав не был слишком длительно иммобилизован. У лиц старше 40 лет, если не проводить упражнения в ранних стадиях, может развиться тугоподвижность и ограничение движений в плечевом суставе вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания сумки сустава. При переломах ключицы без смещения или с небольшим смещением, а также у детей применяют 8-образную повязку. У взрослых повязку укрепляют гипсовыми бинтами. До наложения повязки в область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина.
Для лечения переломов ключицы, особенно оскольчатых и со смещением отломков, мы применяем специальную шину, составленную из двух согнутых и связанных между
собой шин Крамера (размером 60х11 и 50x8 см) (рис. 36). Передний край подмышечной части шины должен быть выше, чем задний. Это предупреждает сползание руки кпереди. Для того чтобы плечо отвести назад, поверхность шины, упирающаяся в подмышечную впадину, должна иметь наклон спереди назад. Под влиянием тяжести плеча, свисающего над подведенной в подмышечную впадину шиной, отломки ключицы хорошо сопоставляются. Шина удерживает периферический отломок в приподнятом положении и отводит его назад.
С первых же дней при описанных выше способах лечения больной производит движения в пальцах, лучезапястном, локтевом суставах, а затем в плечевом суставе. При переломах без смещения повязку или шину снимают через 2-3 нед, а при смещениях – спустя 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед после перелома.
Сращение отломков, наступает в зависимости от возраста больного через 2-5 нед. Псевдоартрозы наблюдаются редко. У взрослых при сращении отломков в смещенном положении на месте перелома отмечаются утолщение и деформация, которая может вызвать косметический дефект, особенно нежелательный у молодых людей и женщин. Сращение отломков даже в неправильном положении обычно не приводит к заметным функциональным расстройствам, если только плечевой сустав не был длительно иммобилизован. В детском возрасте функция верхней конечности полностью восстанавливается за 2-3 нед от момента перелома. Деформации, искривления и избыточная мозоль с ростом ребенка исчезают почти бесследно. Об этом всегда следует заранее предупреждать родителей.
Рис. 36. Перелом ключицы; лечение дугообразной изогнутой шиной.
При переломах ключицы со смещением, особенно если важно в связи с профессией больного предупредить функциональные нарушения и косметические дефекты, а также с целью достигнуть сращения в правильном положении, мы с успехом применяем отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Шину в отличие от положения, в котором она укрепляется при переломах плеча, фиксируют на 10° назад от фронтальной плоскости. Такое положение абдукционной шины считается для лечения переломов плеча неправильным, а при переломах ключицы со смещением оно удовлетворяет всем требованиям: периферический отломок отводится назад, вверх и кнаружи и таким образом отломки удерживаются в правильном положении. С первых же дней в этом положении проводится лечебная гимнастика. Шину снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7
нед после перелома. Таких же результатов можно достичь путем вытяжения при постельном режиме. Для этого под соответствующую лопатку и плечо подкладывают клиновидный валик или подушку. Плечо отводят на 90° и ротируют также на 90°. Предплечье сгибают под углом 90°. Применяется вытяжение за плечо с грузом 3-5 кг, а за предплечье- 1,5-3 кг. Для противотяги соответствующую сторону приподнимают на 10 см. Вытяжение накладывают на 4 нед. При сочетанных и множественных травмах у больных, которым необходим постельный режим, перелом ключицы можно лечить свешиванием руки через край кровати (метод Крупко). Для этого больного укладывают на край кровати, под лопатку подкладывают подушку, а плечо свисает через край кровати. Под тяжестью свисающей руки отломки растягиваются, а периферический отломок оттягивается кверху и назад.
Оперативное лечение. Неотложное оперативное лечение свежих закрытых переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда попытка к вправлению отломков может вызвать прободение кожи или повредить сосудисто-нервное сплетение. Операция показана также, когда при значительном смещении отломков вправление удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Следует избегать повторных и многократных вправлений.
Если, несмотря на наложение соответствующей повязки после вправления отломков, клиническое и рентгенологическое исследования показывают, что смещение остается, причем сращение в таком положении создает значительную деформацию и косметический дефект, особенно у молодых людей, показано оперативное лечение. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей. Детей и пожилых людей по поводу переломов ключицы оперируют в исключительных случаях, когда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка осколком или прободение кожи изнутри, а также при интерпозиции мягких тканей, препятствующих сращению. Если нет срочных показаний, оперировать, можно на 2-3-й день после травмы.
Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей.
Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6-7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см. В большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой канал через плоскость перелома как в медиальном, так и в латеральном отломке. Стержень откусывают у места введения его: в медиальный отломок. Свободные отломки укладывают на место, их можно: фиксировать охри помощи кетгутовых или шелковых нитей. В некоторых случаях целесообразно уложить вокруг места перелома губчатую аутоили гомокость. Края надкостницы сшивают, кожную рану зашивают. Затем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4-5 нед. С первых дней проводятся движения пальцами и в кисти.
Стержень удаляют через 3-4 мес. под местным обезболиванием из небольшого разреза, сделанного над прощупываемым под кожей наружным концом стержня.
В ряде случаев, особенно при оскольчатых переломах ключицы, более целесообразно произвести остеосинтез с помощью металлической пластинки или двух костных кортикальных аутоили гомотрансплантатов, уложенных в виде шин на месте перелома по нижней и верхней поверхностям ключицы. Трансплантаты фиксируют к обоим концам.