Вывихи ключицы

сопровождается обязательно разрывом не только связочного аппарата акромиальноключичного сочленения, но и клювовидно-ключичной связки.

Симптомы и распознавание. Полный вывих акромиального конца ключицы распознается легко. Осмотр выявляет ступенеобразно приподнятый конец ключицы над плечевым суставом. Наружный конец ключицы, имеющий гладкую поверхность, прощупывается под кожей. Пальцем легко проникнуть между акромиальным отростком лопатки и наружным концом ключицы. Ощупывание болезненно. Надавливанием на акромиальный конец ключицы с одновременным приподниманием, оттягиванием кзади и ротированием кнаружи неотведенного плеча вывих легко вправляется; при этом ощущается скольжение суставных поверхностей ключично-акромиального сочленения. Как только давление на наружный конец ключицы прекращается, она вновь выскакивает. Это называют «симптомом клавиша». В некоторых случаях при таком приеме ощущается костный хруст, что указывает на переломовывих акромиально-ключичного сочленения или перелом акромиального отростка или наружного конца ключицы. Вправление отломков при переломе связано с трудностями; при этом боли значительно сильнее. Неполный вывих акромиального конца ключицы вследствие частичного расхождения сочленяющихся концов костей распознается труднее. Помимо того, гематома, развивающаяся в области акромиально-ключичного сочленения, сглаживает контуры сустава. Однако при внимательном исследовании и наличии описанных выше симптомов поставить диагноз обычно нетрудно. Рентгенограмма подтверждает и уточняет его. Снимок следует делать при вертикальном положении больного со свисающим книзу плечом. Желательно делать для сравнения снимок обоих акромиально-ключичных сочленений: на стороне повреждения обнаруживается смещение конца ключицы кверху.

Лечение. Если между суставными поверхностями акромиального отростка и ключицы не попали мягкие ткани, обрывки связочного аппарата и надкостницы, вправить вывих легко. Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. Б. К. Бабич (1951) в таких случаях применяет отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку с ватно-марлевым пелотом, который фиксирует наружный конец ключицы. Повязку накладывают после обезболивания акромиально-ключичного сочленения 20-30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят после наложения отводящей шины. Вправленный наружный конец ключицы фиксируют с помощью ватномарлевого пелота, удерживаемого гипсовым бинтом. Для этой же цели применяют стандартные шины ЦИТО (Е. С. Кожукеев, 1963), винтовой пелот (А. Н. Шимбарецкий, 1965), повязку «портупея» (В. П. Сальников, 1971) и др.

Повязку накладывают не менее чем на месяц. В этот период необходимо следить, чтобы пелот хорошо фиксировал вправленный наружный конец ключицы, так как давление пелота постепенно ослабевает. Движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах необходимо начинать со 2-го дня после травмы. Через 4 нед начинают движения в локтевом и плечевом суставах, не снимая торакобрахиальной шины. Если после снятия повязки конец ключицы остается во вправленном положении, функция восстанавливается полностью. Больные становятся трудоспособными обычно через 4-6 нед после вправления.

Применение шин и повязок с пелотами эффективно главным образом при неполных вывихах акромиального конца ключицы. При полных вывихах акромиального конца вследствие частого ущемления мягких тканей между суставными поверхностями акромиально-ключичного сочленения, а также из-за того, что обе кости трудно удержать во вправленном состоянии, сращение связок при консервативном лечении швами вокруг сустава. Для этого можно пользоваться также фасциальной полоской, взятой из широкой фасции бедра.

Способ Уоткинса, видоизмененный нами. Делают разрез длиной 8-10 см по наружной части ключицы и акромиально-ключичного сочленения. Трапециевидную и дельтовидную мышцы отделяют от ключицы поднадкостнично. Удаляют поврежденный и смещенный / диск акромиально-ключичного сочленения. Под клювовидный отросток подводят узкую лавсановую ленту. Если ее нет, можно использовать толстую шелковую нить или полоску широкой фасции. В ключице на 2-2,5 см от наружного ее конца, соответственно положению клювовидного отростка, просверливают отверстие или делают небольшую зарубку (бороздку). Для того чтобы лента не скользила, один конец ее проводят через просверленный канал в ключице или помещают в сделанную зарубку (рис. 34, б).

После вправления вывиха оба конца ленты туго завязывают. Лента может несколько растянуться, поэтому для предупреждения подвывиха мы дополнительно вводим в

ключицу через акромиальный отросток и сустав одну или две фиксирующие спицы на глубину 3-4 см. Концы их во избежание миграции загибаем и оставляем над кожей или погружаем под нее. Остатки связок сшивают над акромиально-ключичным сочленением. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают матрацным швом, кожу зашивают. После операции накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Иногда для этого в подкрыльцовую ямку помещают валик и руку, согнутую в локтевом суставе и оттянутую назад, фиксируют гипсовыми бинтами к грудной клетке. Повязку снимают через 4 нед и руку подвешивают на косынке. Спицы при расположении их концов над кожей удаляют через 4-6 мес. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика.

Соединение наружного конца акромиального отростка и ключицы при помощи П- образного шва. После обнажения акромиально-ключичного сочленения удаляют поврежденный межсуставной хрящ (диск). Отступя на 1,5-2 см от концов ключицы и акромиона, просверливают в каждом из них в направлении сверху вниз по два параллельных канала. Через оба канала в ключице сверху вниз при помощи изогнутой иглы проводят шелковую или капроновую нитку. Затем оба конца нитки раздельно проводят снизу вверх через просверленные в акромионе каналы. Вправляют ключицу таким образом, чтобы ее суставная поверхность погрузилась на одну треть глубже суставной поверхности акромиона. Концы нитки сильно оттягивают и завязывают над акромионом хирургическим узлом. Такое погружение конца ключицы целесообразно в связи с тем, что нередко происходит постепенное ослабление завязанного узла и конец ключицы несколько поднимается. Для предупреждения этого можно ввести описанным выше способом одну или две спицы через акромиально-ключичное сочленение. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают над ключицей матрацными узловыми швами. Дальнейшее лечение такое же, как при других способах.

Застарелые вывихи акромиального конца ключицы

Обычно после 3-4 нед вывих считается застарелым.

Неполные застарелые вывихи, как правило, не вызывают нарушений функций; болей после 2 мес не отмечается. Косметические нарушения незначительны. Оперативного лечения не требуется.

Полные застарелые вывихи часто сопровождаются ослаблением силы в руке. Движения рукой не столь плавны, как обычно, и она быстро устает. Большинство больных отмечают боли при движении.

Отведение и поднимание руки обычно возможны в полном объеме. Ключица выступает, плечевой сустав смещен кпереди и книзу. Отмечается заметная борозда между акромиальным отростком и ключицей.

Если отсутствуют боли и функция конечности полная, некоторых больных не беспокоят косметические нарушения и они не хотят оперироваться, настаивать на этом не следует. При наличии болей и нарушении функции, а также при беспокойстве по поводу косметических нарушений показана операция. Даже в более поздние сроки (до 3 мес после травмы, а иногда и более) удается вправить вывих, применяя один из способов, используемых при свежих вывихах. В более поздние сроки после травмы иногда наблюдается обызвествление тканей под ключицей и операция становится весьма травматичной. У таких больных при болях в области акромиально-ключичного сочленения можно произвести резекцию акромиального конца ключицы. Операция эта имеет весьма ограниченные показания. Прежде чем производить ее, следует предупредить больного о сущности этого вмешательства.

Резекция акромиального конца ключицы. Операция производится под местным обезболиванием. Делают разрез длиной 8-10 см в области выступающего конца ключицы. Конец ключицы выделяют поднадкостнично. При помощи пилы Джильи резецируют 1,5-2 см акромиального конца ключицы. Удаляют поврежденный диск, отступя на 2 см от наружного конца ключицы просверливают канал, через который проводят капроновый или лавсановый шнур. Конец его проводят под клювовидный отросток. Таким образом создается клювовидно-ключичная связка. Над ключицей сшивают отслоенные трапециевидную и, дельтовидную мышцы. После зашивания кожной раны руку фиксируют на торакобрахиальной гипсовой повязке в течение 3-4 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

Вывихи грудинного конца ключицы

Этот вывих происходит в результате непрямой травмы и встречается реже, чем вывих акромиального конца ключицы. Внутренний конец ключицы может сместиться вперед и вниз – предгрудинный вывих, вверх – надгрудинный вывих, кзади – загрудинный вывих. Чаще всего встречается предгрудинный вывих, значительно реже других – загрудинный. При смещении внутреннего конца ключицы за грудину отмечаются затруднения дыхания и кровоизлияния в переднее средостение. Вывихи грудинного конца бывают неполные и полные. При неполных вывихах происходит разрыв только грудиноключичных связок. При полных вывихах, помимо этого, разрывается реберно-ключичная связка. Внутрисуставной диск в одних случаях полностью отрывается от своего ложа в ключичной вырезке грудины и смещается вместе с ключицей, в других – диск складывается и ущемляется между артикулирующими поверхностями грудины и ключицы.

Симптомы и распознавание. В зависимости от вида вывиха определяется то или иное расположение внутреннего конца ключицы. Прощупывается суставная область грудины. Расстояние между акромиальным отростком и грудиной по сравнению с противоположной стороной укорочено. При передних и верхних вывихах соответственно внутреннему краю ключицы определяется подкожный выступ, а при загрудинных вывихах, наоборот, западение. Эта область при ощупывании болезненна. Функция плечевого сустава несколько ограничена.

При неполных вывихах симптомы выражены не так резко.

Вывихи грудинного конца ключицы травматического происхождения, особенно застарелые, необходимо дифференцировать от нередко наблюдающегося патологического вывиха внутреннего конца ключицы на почве артрозоартрита грудино-ключичного сочленения (синдром Титце). Обычно начало болезни медленное, нарастающее. В области грудино-ключичного сочленения возникают малоинтенсивная боль и небольшая припухлость, которая постепенно увеличивается. Достигнув определенного размера (диаметр 3-4 см) припухлость не увеличивается, а приобретает плотную костно-хрящевую консистенцию. Кожные покровы над припухлостью свободно подвижны, не изменены. В более поздних случаях на рентгенограмме определяется деформирующий грудиноключичный остеоартроз. Прогноз благоприятный. Обычней без каких-либо лечебных манипуляций боли успокаиваются, но припухлость остается навсегда.

Лечение. Грудинный конец ключицы вправляют под местным обезболиванием. В грудино-ключичное сочленение вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Помощник оттягивает оба плечевых сустава назад и к средней линии. В это время при нагрудинном и предгрудинном вывихах хирург надавливает на вывихнутый грудинный конец ключицы, а при загрудинном вывихе конец ключицы выводит. Таким путем вывих легко вправляется. Труднее удержать вправленную ключицу. С этой целью можно применять 8-образную повязку. Хирург упирается коленом между лопатками и, оттягивая плечи больного назад, бинтует грудь. Для предупреждения повторного смещения вправленного вывиха Б. К. Бабич (1951) рекомендует накладывать на 3-4 нед отводящую гипсовую повязку, фиксирующую плечо в отведенном и отклоненном вперед на 30° положении.

На область грудино-ключичного сочленения накладывают фиксированный гипсовой повязкой ватно-марлевый пелот. Последующее лечение заключается в проведении с первых дней гимнастики. Однако после вправления и такой иммобилизации нередко отмечаются повторные полные и неполные вывихи. Для предупреждения смещения иногда пытаются закрытым способом произвести трансартикулярную фиксацию спицами. С этой целью после местной анестезии производят вправление вывиха. Способ опасен изза возможности повредить органы переднего средостения (в первую очередь сосуды) и, как правило, не должен применяться.

Оперативное лечение. Вправление конца ключицы с ущемлением диска, как правило, не удается. Во всех случаях, когда вправление не достигнуто, следует оперировать. Кроме того, нужно учесть, что часто при полном надгрудинном и предгрудинном вывихе удержать вправленный грудинный конец ключицы не удается, поэтому и в таких случаях целесообразно оперативное вмешательство. При полных вывихах операция должна производиться на 2-3-й день после травмы. При загрудинном вывихе ключицы, а также при симптомах сдавления дыхательных путей показана срочная операция.

Оперируют под общим или местным обезболиванием. Проводят лоскутный разрез с основанием к грудине. Обнажают грудино-ключичное сочленение и внутренний конец ключицы. Удаляют сгустки крови и обрывки мягких тканей. Ключицу и диск вправляют. Фиксация может быть осуществлена одним из описываемых ниже способов. Фиксировать можно через конец ключицы и суставную вырезку грудины, просверливая по одному или по два отверстия (рис. 35). Через эти отверстия проводят узкую полоску широкой фасции бедра или шелковую нить. После вправления вывиха свободные концы полоски фасции

или нити туго завязывают. Затем накладывают дополнительные швы на связочный аппарат.

Можно также провести фиксацию следующим образом. В ключице просверливают канал, через него проводят полоску свободной фасции или лавсановую ленту, а затем один конец ленты обводят вокруг I ребра. Оба конца ленты натягивают и сшивают (см. рис. 35). Параллельно этой ленте вокруг ключицы и I ребра можно провести еще одну ленту, концы которой также сшивают. При фиксации с помощью двух спиц их проводят через ключицу, грудино-ключичный сустав и грудину. Спицы вводят, отступя на 2 см от конца ключицы в косом направлении сверху, сзади и снаружи, косо вниз, кнутри и кпереди и так, чтобы концы спиц вышли на переднюю поверхность грудины (см. рис. 35). Проводить спицы нужно с большой осторожностью, чтобы они не проникали в переднее средостение. Концы проведенных спиц во избежание миграции загибают. Затем накладывают швы на мягкие ткани между ключицей и грудиной, ключицей и ребром. Зашивают кожу. Накладывают 8-образную повязку или (лучше) руку укладывают на отводящую шину в таком же положении, как и при переломах плеча.

Рис. 35. Операция при вывихе в грудино-ключичном сочленении. Объяснение в тексте.

Движения в пальцах и лучезапястном суставе начинают со 2-го дня после операции, в локтевом суставе - с 4-5-го дня, в плечевом – с 12-13-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед после операции.

Застарелые вывихи грудинного конца ключицы. У многих больных с застарелыми вывихами боли отсутствуют и функция не страдает. При наличии болей, а также если косметические нарушения сильно беспокоят больных следует оперировать. В некоторых случаях при операции удается вправить вывих и применить фиксацию одним из описанных выше способов. Поврежденный и измененный диск удаляют. Если вправление невозможно, у молодых людей, не занимающихся физическим трудом, по профессиональным и косметическим соображениям производят, не освобождая ключицу