124. Наследственные гемолитические анемии (этиология, патогенез, изменения в крови и целом организме).

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов

Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное Х-сцепленной рецессивной недостаточностью активности фермента. Этиология. Длительное преобладание разрушения эритроцитов (внутрисосудистый гемолиз) над их образованием. Патогенез. Вследствие недостатка ферментативной активности Г-6-ФДГ нарушается восстановление НАДФ и глутатиона в эритроцитах. Снижается устойчивость клеток к действию активных форм кислорода. Это влечет за собой окислительную денатурацию белков, повреждение мембран эритроцитов с последующим внутрисосудистым гемолизом.

Клинические проявления. Течение хроническое, периоды повышенного гемолиза называются гемолитическими кризисами, во время которых у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза. Это повышение температуры тела, бледность кожных покровов, желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Появление гемоглобина в моче и крови (гемоглобинемия, гемоглобинурия). Нарушение функции почек связано с повышенной реабсорбцией гемоглобина клетками канальцевого эпителия. Задержка в канальцах почек железа (гемосидероз и гибель нефронов) может быть причиной развития острой почечной недостаточности.

Картина крови: анизоцитоз, анизохромия (нормо- и гиперхромные эритроциты), полихроматофилы, ретикулоцитоз, тельца Гейнца, пойкилоцитоз (дегмациты – «надкусанные эритроциты», сфероциты, шизоциты). Снижение гемоглобина может быть до 30-100 г/л. Лейкоцитоз со сдвигом влево.

Диагностическим критерием служит также снижение активности Г-6-ФДГ.

Серповидноклеточная анемия

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с носительством аномальных S-гемоглобинов.

Патогенез. Наследственный дефект связан с заменой глутаминовой кислоты на электрически нейтральный валин. Это приводит к смене электрического заряда с последующим образованием веретенообразных остроконечных кристаллов, которые растягивают оболочку клетки. Эритроциты приобретаю форму серпа, теряют эластичность, повышают вязкость крови, закупоривают узкие отверстия капилляров. Кроме того, острые концы серповидноклеточных эритроцитов повреждают другие эритроциты, приводя к внутрисосудистому гемолизу. Средняя продолжительность жизни эритроцитов не превышает 17 дней. Люди носители таких аномальных эритроцитов HbS обладают резистентностью к малярии, так как серповидные эритроциты не пригодны для жизнедеятельности малярийных плазмодиев.

Клинические проявления. Развитие анемии в детском возрасте является причиной ранней гипоксии, а, следовательно, гипотрофических нарушений развития внутренних органов: аномалии скелета (высокий рост, башенный череп, готическое небо). Характер течения хронический. В период гемолитического криза у больных регистрируется желтуха, спленомегалия; болезненная припухлость, язвенное поражение конечностей; нарушение зрения вследствие тромбоза сосудов.

Картина крови: пойкилоцитоз, наличие серповидных эритроцитов (дрепаноцитов), нормохромия, нормоциты, полихроматофилы, ретикулоцитоз. Эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кабо. Снижение гемоглобина происходит до 50-100 г/л. Лейкоцитоз.

Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия

Анемия Минковского-Шоффара, аутосомно-доминантное заболевание.

Этиология. Генетически-обусловленный дефицит белков мембраны эритроцитов.

Патогенез. В мембране эритроцитов отсутствует Ca2+-зависимая АТФ-аза, поэтому мембрана становится проницаемой для Na+. Дефект мембраны изменяет одну из функций мембраны – ионно-селективную проницаемость. В результате увеличивается поступление воды в эритроциты. Избыточное накопление жидкости в клетке сопровождается увеличением объема, эритроциты из двояковогнутой формы приобретают форму шара. Новое морфологическое состояние изменяет некоторые свойства клеток: деформируемость и пластичность. Снижается способность к прохождению эритроцитов по капиллярам, это приводит к постоянной травме мембранной оболочки. В результате образуются микросфероциты и происходит внутриклеточный гемолиз.

Клинические проявления. Хроническое течение, сопровождается гемолитическими кризами. Аномалии скелета (башенный череп, готическое небо, широкая переносица, укорочение мизинцев), аномалии зубов. Задержка умственного развития и роста. Рецидивирующие дерматиты, изъязвление кожи. Центральное место занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, со склонностью к образованию желчных камней; бледность кожи и слизистых; спленомегалия, гематомегалия.

Картина крови: шаровидные эритроциты (сфероциты), микроциты, могут быть полихроматофилы (или ретикулоциты,). Их содержание может достигать 1%, при гемолитическом кризе до 5%–40%). Гиперхромия, при этом цветовой показатель не изменяется. Могут быть нормобласты. Hb снижен до 60-110 г/л. Осмотическая резистентность в момент начала гемолиза в 0,6-0,65% NaCl.

В период криза может быть нейтрофильный лейкоцитоз.

Овалоцитоз Овалоклеточная гемолитическая анемия – наследственное аутосомно-доминантное заболевание. Может быть гомозиготным или гетерозиготным.

Этиология. В основе развития лежит патология белков мембраны эритроцитов. Наиболее характерными являются мутации в α- и β-спектрине, и соответственно дефицито и дисфункция гликофорина С.

Патогенез. При выходе из костного мозга при контакте с белками сыворотки крови эритроциты приобретают овальную форму. Аномалия мембранных белков сопровождается сокращением продолжительности жизни белков сопровождается сокращением продолжительности жизни эритроцитов.

Клинические проявления сходны с проявлениями при наследственном овалоцитозе. Хроническое течение с гемолитическими кризами.

Картина крови:

обнаруживается более 15% эритроцитов овальной формы, иногда их количество может достигать 40-50% - при гетерозиготной и 96% - при гомозиготной анемии. Нормохромная, нормоцитарная анемия. В период криза могут обнаруживаться ретикулоциты до 15-35%, нейтрофильный лейкоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов в норме или снижена. В костном мозге – гиперплазия эритроидного ростка. В сыворотке крови повышено содержание железа и непрямого билирубина.