140. Обмен желчных пигментов в норме (место синтеза, концентрации в крови, свойства, экскреция). Механическая желтуха. Изменения состава мочи при желтухах.

Основной желчный пигмент — билирубин — представляет собой конечный продукт обмена гема. Главным источником билирубина крови является гемоглобин эритроцитов.

Образование билирубина из гема происходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагах селезенки, красного костного мозга, клетках Купфера в печени), где фагоцитированные эритроциты подвергаются гемолизу. Образовавшийся билирубин не растворим в воде, поэтому его транспорт в печень осуществляется в связанном с белками виде. Такой билирубин получил название непрямого, поскольку дает реакцию с диазореактивом Эрлиха только после предварительного осаждения белка. Непрямой билирубин с током крови попадает в печень, где происходит три процесса, важных с точки зрения обмена желчных пигментов:

1) захват гепатоцитами связанного с белками (непрямого) билирубина. Он обеспечивается специфическими белковыми рецепторами плазматической мембраны печеночных клеток;

2) конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, вследствие чего образуютеяем глюкурониды билирубина (прямой билируб и н);

3) экскреция прямого билирубина в составе желчи.

Все перечисленные процессы (захват, конъюгация и экскреция) требуют затрат энергии АТФ.

Экскретируемый с желчью билирубин в желчном пузыре и тонкой кишке под действием ферментов микрофлоры превращается в уробилиноген. Основная масса уробилиногена в толстой кишке преобразуется в стеркобилиноген, который выводится с калом и частично с мочой, всасываясь в кровь в области нижнего и среднего геморроидальных сплетений прямой кишки. Вторая, намного меньшая часть уробилиногена принимает участие в так называемом печеночно-кишечном кругообороте — всасывается в тонкой кишке, попадает в печень, частично подвергается окислению, а частично вновь поступает в желчевыводящие пути и в кишки. Механическая желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков.

Наиболее частые причины - желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). Этиология

Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС) Рак головки поджелудочной железы Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит Эхинококковая киста Рубцовые тяжи Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки

Воспалительный инфильтрат Конкременты Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС Рубцовая стриктура жёлчного протока.

Патофизиология

Чрезмерное расширение внутрипечёночных жёлчных капилляров приводит к проникновению составных частей жёлчи через лимфатическую систему в кровь. Клинически желтуху выявляют при содержании билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию билиарного цирроза печени. В условиях холестаза возникает воспалительный процесс в жёлчных путях - холангит, усугубляемый вторичным иммунодефицитом

Токсическое воздействие гипербилирубинемии на нервную систему приводит к головным болям, бессоннице, сильному кожному зуду

Вторично поражается система кровообращения: брадикардия, стенокардия. Понижается свёртывание крови (за счёт дефицита витамина К, всасывание которого из кишечника в отсутствие жёлчи невозможно). Возникают гематомы, кровотечения

Гипербилирубине-мия приводит к снижению числа Т-супрессоров, возрастанию количества нулевых Т-клеток

Повреждаются канальцы и клубочки почек. У 50% больных снижена гломерулярная фильтрация, нарушена реабсорбция воды и натрия. Возникает т.н. гепаторенальный синдром, характеризующийся повышением АД, протеинурией, отёками.

Изменения в моче: Избыток билирубина частично выделяется с мочой. Она приобретает цвет темного пива. Если моча попадает на белье, на нем остаются зеленовато-желтые пятна.