150. Острая почечная недостаточность (этиология, механизм нарушения диуреза в различные стадии данного синдрома). Изменения ренальных и экстраренальных показателей, клинические проявления.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром, развивающийся в результате быстрого снижения или прекращения функции почек, в первую очередь экскреторной.

В зависимости от того, какой фактор вызвал ОПН, последнюю подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную. При этом преренальная и постренальная формы в процессе своего развития обязательно трансформируются в ренальную форму ОПН.

Главными причинами преренальной ОПН являются шок и коллапс различной этиологии, массивная кровопотеря, сердечная недостаточность, тромбоз почечной артерии, нарушения водно-электролитного баланса (неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный стеноз привратника и др.). Упомянутые состояния обусловливают развитие выраженной ишемии почек, и, несмотря на то, что функции самих почек при этом на начальных этапах ОПН остаются сохраненными, тем не менее они не могут реализоваться из-за значительного уменьшения величины почечного кровотока.

Наиболее частая причина возникновения ренальных форм ОПН — прямое повреждающее действие на почки нефротоксических веществ (CCL4, тяжелые металлы, антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители). Возможно как непосредственное их токсическое действие на эпителий канальцев (концентрация веществ в моче больше, чем в крови), так и влияние с помощью других механизмов (обструкция почечных канальцев уратами или участие аллергических компонентов). К этой форме ОПН относят и случаи ее возникновения на фоне собственно почечной патологии (гломерулонефрит, пиелонефрит, волчаночный нефрит и др.).

Для дифдиагностики преренальной и ренальной ОПН пользуются следующим алгоритмом. Для преренальной характерны: гипонатрийурия, снижение мочевины и креатинина мочи. Для ренальной ОПН: гипернатрийурия, рост мочевины, креатинина и осмолярности мочи:

С целью дифдиагностики производят также расчет индекса экскретируемой фракции натрия.

где Cr — креатинин.

Для преренальной ОПН индекс экскретируемой фракции натрия меньше 1, при остром канальцевом некрозе — больше 1.

Постренальная почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли, сгустки крови, воспалительный отек, сдавление маткой при беременности и др.).

Главное звено патогенеза ОПН — нарушение почечного кровотока, сопровождающееся значительным снижением объема клубочковой фильтрации. При этом важны: критическое падение системного АД (до 40–60 мм рт. ст.) и шунтирование почечного кровотока, вазоконстрикция почечных артериол как реакция на артериальную гипотонию, микротромбозы и агрегация клеток крови в микрососудах почек (особенно при сепсисе, травматическом и геморрагическом шоке). В происхождении артериальной констрикции существенная роль принадлежит серотонину, гистамину, простагландинам и катехоламинам. Дополнительные факторы патогенеза — сужение просвета канальцев в результате накопления в поврежденных клетках ионов кальция, отека и набухания эпителия, закрытие канальцев клеточным детритом или цилиндрами.

Клинические проявления имеют определенную стадийность. В начале периода олигурии (анурии) проявления незначительны и маскируются симптоматикой основного заболевания, затем начинают проявляться симптомы уремии.