116. Авитаминозы а, д, к, е. Гипервитаминозы.

Известны две разновидности гиповитаминоза А: наследственная и приобретённая.

• Наследственная форма гиповитаминоза А — довольно редкое явление — характеризуется нарушением процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также их деструкцией (в том числе клеток роговицы, при этом развивается воспаление роговицы — кератит).

• Приобретённые формы гиповитаминоза А встречаются относительно часто.

Причины гиповитаминоза А

- Недостаточное содержание в продуктах питания витамина А и/или бета-каротина.

- Нарушение их всасывания в ЖКТ (для этого необходимы жёлчные кислоты).

- Нарушения транспорта витамина к клеткам. Последнее является причиной расстройства двух процессов:

- Диссоциации витамина А и его белка-носителя.

- Взаимодействия витамина с рецепторами ретиноидов.

Проявления гиповитаминоза А

- Гемералопия.

- Метаплазия эпителия воздухоносных путей (однослойный цилиндрический эпителий местами становится многослойным плоским).

- Изменения эпидермиса. Кожа становится сухой и шершавой. На разгибагельных поверхностях преимущественно коленных и локтевых суставов появляются папулёзная сыпь, шелушение, избыточное ороговение эпителия.

- Изменения со стороны волос. Волосы становятся тусклыми, блеклыми, секуться и это все не смотря на должный уход за волосами в связи с чем витами А имеет первостепенное значение и для волос.

- Ксерофтальмия — сухость роговицы. Обусловлена понижением секреции слезных желёз.

- Снижение резистентности к микробам, находящимся на слизистых оболочках, коже и роговой оболочке глаза, их инфицирование и воспаление.

- Гастроэнтероколиты, бронхиты, уретриты, фолликулярный кератит, конъюнктивит. Последний может сопровождаться отёком конъюнктивы, её размягчением, эрозированием и изъязвлением. Этот комплекс изменений, развивающийся иногда в течение нескольких часов, обозначается как кератомаляция.

- Гипохромная анемия.

Гипервитаминоз А

Причины гипервитаминоза А: передозировка его препаратов, употребление в пищу печени белого медведя, тюленя, кита, моржа, содержащей большое количество свободного витамина.

• Острый гипервитаминоз у взрослых характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой, сонливостью, фотофобией, возможными тератогенными эффектами витамина А.

• Острый гипервитаминоз А у детей. Обычно наблюдается в грудном возрасте при случайном или ошибочном введении витамина в избыточной дозе и проявляется гидроцефалией, выпячиванием родничка, лихорадкой, потерей аппетита, рвотой, повышением давления ликвора.

• Хроническая интоксикация у детей и взрослых сопровождается пигментацией, шелушением и трещинами кожи, особенно ладоней и ступней, болями в костях и суставах при ходьбе, сухостью и ломкостью ногтей и волос и их выпадением, потерей аппетита и снижением массы тела, бессонницей, повышенной раздражительностью, гепато- и спленомегалией, тошнотой и рвотой.

Гипервитаминоз А сопровождается торможением процессов остео- и хондрогенеза, деструкцией хрящевой и костной ткани, остеопорозом и кальцификацией органов, торможением протеосинтеза.

Витамин D3 (холекальциферол, антирахитический витамин) относится к группе сходных соединений — производных стероидов (подробнее см. в статье «Витамин D» приложения «Справочник терминов»). Биологический эффект витамина D заключается в стимуляции транспорта Са2+ и как следствие — фосфатов в стенке кишечника и в почечных канальцах. Совместно с ПТГ и тирокальцитонином витамин D регулирует уровень Са2+ и фосфатов в плазме крови, а также насыщение кальцием костей.

Гиповитаминоз D

Гиповитаминоз D имеет двоякое происхождение: приобретённое (чаще) и наследуемое (реже).

• Приобретённые формы гиповитаминоза D обусловлены недостаточным поступлением витамина в организм с пищей и недостаточным его образованием в коже под действием солнечных лучей.

• Наследственные формы гиповитаминоза D вызваны дефектами генов, кодирующих полипептиды, которые принимают участие в метаболизме витамина.

- Из наследственных форм гиповитаминоза D часто встречается семейный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит. При нём отмечается замедление роста организма, а приём витамина D неэффективен.

- При другой наследственной форме D-витаминной недостаточности — псевдодефицитном витамин D-зависимом рахите — приём высоких доз витамина приводит к выздоровлению.

Проявления гиповитаминоза D

Рахит является классическим проявлением приобретённого и наследственного, а также врождённого дефицита витамина D.

Проявления рахита:

• Ослабление минерализации костной ткани (вызвано нарушением фосфорно-кальциевого обмена).

• В детском возрасте — рассасывание элементов костной ткани и размягчение костей — остеомаляция. Кости при этом теряют способность выдерживать нормальную нагрузку.

• Искривление рук, ног и позвоночника, деформация и размягчение плоских костей черепа.

• Задержка появления первых зубов и развития дентина.

• На границе кости и хряща образуются утолщения — так называемые рахитические чётки.

• Мышечная гипотония. Развивается вследствие нарушения иннервации мышечных волокон и расстройств обменных процессов в мышцах. Проявляется быстрой утомляемостью, малоподвижностью и увеличением живота (гипотония мышц брюшной стенки).

• Декальцификация костей скелета, остеопороз и частые переломы их. Наблюдаются как у взрослых, так и у детей при хроническом гиповитаминозе D. Причины: почечная недостаточность, печёночная недостаточность.

Гипервитаминоз D

Основные причины гипервитаминоза D: острое или хроническое избыточное введение в организм препаратов витамина, употребляемых либо с лечебной (например, для «ударного» лечения рахита или СКВ) или профилактической целью, либо по ошибке, приём витамина в физиологических дозах, но при генетически обусловленной повышенной чувствительности к витамину.

Проявления гипервитаминоза D

Гиперкальциемия. Она сочетается с гиперкальциурией, очаговой кальцифи-кацией ткани почек, стенок кровеносных сосудов кишечника, лёгких, миокарда. При умеренном гипервитаминозе это приводит к выраженному нарушению структуры и функций указанных органов. При тяжёлом гипервитаминозе возможен смертельный исход.

• Уремия. Развивается вследствие почечной недостаточности и нередко является причиной гибели пациентов.

• Повышенное АД и сердечные аритмии. Причина гипертензии и аритмий: увеличение содержания Са2+ в крови, клетках стенок сосудов и миокарда.

• Сердечная недостаточность. Развивается вследствие кальцификации клапанов сердца и/или стеноза аорты и перегрузки миокарда.

• Изменения психоневрологического статуса циклического характера (вялость, угнетённость состояния, сонливость, которые сменяются периодами возбуждения, повышенной двигательной активности, раздражительности). Возможны также потеря сознания, кома и развитие гиперкальциемических клонико-тонических судорог.

Витамин Е (токоферолы) — группа жирорастворимых витаминов, содержащихся во многих растительных маслах; защищают ненасыщенные липиды клеточных мембран от окисления. Содержание витамина Е (токоферол).

Причины недостаточности витамина Е

• Первичная недостаточность витамина Е. Развивается у младенцев при искусственном вскармливании, особенно при избытке полиненасыщенных жирных кислот, а также у детей при недостатке белка в рационе.

• Вторичная недостаточность витамина Е.

- Нарушения пищеварения

- Недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит, карцинома, муковисцидоз).

- Дефицит конъюгированных (связанных) жёлчных кислот (холестатическое или обструктивное заболевание печени).

- Деконъюгация солей жёлчных кислот вследствие избыточного роста бактерий при нарушениях перистальтики (склеродермия, энтероободочные свищи, состояние после гастрэктомии по Бильрот-II, дивертикулы тощей кишки).

- Заболевания тонкой кишки: целиакия, болезнь Уиппла, коллагеновое спру, негранулематозный язвенный илеоеюнит, эозинофильный гастроэнтерит, амилоидоз, болезнь Крона.

- Синдром короткой кишки.

- Лимфатическая обструкция при лимфангиэктазии кишечника (врождённой или вторичной [при туберкулёзе кишечника, болезни Уиппла, травме и новообразовании], лимфоме кишечника).

- Абеталипопротеинемия.

- Гипогаммаглобулинемия.

- Дефект токоферолсвязывающего белка (600415, 8ql3.1-ql3.3, ген ТТРА [ТТР1, AVED], р) приводит к недостаточности витамина Е с сопутствующей атаксией (#277460).

- Прочие причины: последствия гастрэктомии, радиационный энтерит, СД; вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции; гельминтозы (Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis; ленточные черви), гиар-диоз (лямблиоз), ишемия кишечника с окклюзией сосудов, карциноид-ный синдром, гипопаратиреоз, Л С (неомицин, канамицин, бацитрацин, полимиксин).

Проявления недостаточности витамина Е

• Гемолиз эритроцитов.

• Креатинурия.

• Отложения сфинголипидов в мышцах.

• Демиелинизация аксонов ЦНС и на периферии обусловливает мозжечковую атаксию, периферические невропатии, нарушения проприоцептивной чувствительности.

Лечение недостаточности витамина Е

• Диета. Включение в рацион продуктов, богатых витамином Е (нерафинированные растительные масла, печень, яйца, злаковые и бобовые).

• Для профилактики гиповитаминоза Е — витамин Е (токоферола ацетат) взрослым 8—10 мг/сут, детям 3—7 мг/сут.

• При невропатиях, абеталипопротеинемии, миокардиодистрофии — витамин Е до 100 мг/сут внутрь дробно.

• При мальабсорбции — токоферола ацетат 30-100 мг/сут внутрь или в/м.

Гипервитаминоз витамина Е

В умеренных дозах а-токоферол является иммуностимулятором, активирующим как гуморальный, так и клеточный иммунитет, что повышает резистентность организма к инфекции.

При ошибочном введении больших доз витамина Е (100 мг/кг/сут) у недоношенных детей может развиться некротизирующий энтероколит и сепсис.

Витамин К — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинона; важны для образования нормальных количеств протромбина.

Недостаточность витамина К типична для новорождённых. У взрослых возникает на фоне основного заболевания.

Причины недостаточности витамина К

• Нарушение синтеза витамина К кишечной микрофлорой, например, при пероральном приёме антибиотиков и сульфаниламидов.

• Нарушение всасывания витамина К.

- Недостаточное поступление жёлчи — наружные билиарные свищи, обструкция желчевыводящих путей и т.д.

- Употребление большого количества минеральных масел (например, вазелинового).

• Нарушение функции печени (например, при гепатите, циррозе).

• Лечение антикоагулянтами непрямого действия.

• У новорождённых в возрасте от 3 до 5 сут кишечник ещё не заселён микрофлорой, способной синтезировать витамин К в достаточном количестве. Поэтому у детей первых дней жизни часто возникает геморрагический синдром.

• Случаи дефицита витамина К вследствие недостаточного его поступления с пищей не описаны.

Проявления недостаточности витамина К

• Геморрагический синдром (носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен, внутрикожные и подкожные кровоизлияния), обычно сопровождающий основное заболевание.

• При механической желтухе геморрагический синдром обычно появляется на 4-5-й день.

• У новорождённых детей, находящихся на грудном вскармливании (грудное молоко содержит мало витамина К) и не получающих адекватные дозы витамина, могут возникать внутричерепные кровоизлияния или другие проявления геморрагического синдрома.

Гипервитаминоз К

Гипервитаминоз К развивается только у новорождённых и характеризуется развитием гемолитического синдрома.

Причины гипервитаминоза К

• Применение препаратов витамина К (фитоменадиона, викасола) у детей с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

• Передозировка препаратов витамина К.

Проявления гипервитаминоза К

У новорождённых большие дозы препаратов витамина К приводят к развитию гемолитической анемии, гипербилирубинемии и ядерной желтухи (особенно у недоношенных детей с эритробластозом).

Профилактика гипервитаминоза К: назначение витамина К в адекватных дозах и своевременная диагностика ферментопатий.