Ответы к задаче 128

1.Ведущие синдромы: острой дыхательной недостаточности, бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких, хронического легочного сердца, полицитемический синдром

2.Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, тяжелое течение (III стадия). Обострение. ОДН III ст (SaO₂-59%).

Осложнение: Хроническое легочное сердце. Компенсация.

3.Учитывая наличие острой дыхательной недостаточности у больного с тяжелым течением ХОБЛ, необходима госпитализация в палату интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки и интенсивной терапии, динамического наблюдения. Постельный режим, отказ от курения.

4.Стандарт обследования при ХОБЛ включает: сбор анамнеза; физикальное обследование; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; коагулограмма; биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, билирубин, электролиты); микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки; бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца). На ЭКГ могут быть признаки нагрузки на правые отделы сердца (отклонение электрической оси сердца вправо, р – pulmonale во II, III стандартных отведениях, R- тип или S - тип гипертрофии правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса).

5.Лечение обострения ХОБЛ в данном случае включает проведение коррекции дыхательной недостаточности с помощью контролируемой оксигенотерапии с подачей кислорода через назальные катетеры или лицевую маску. Содержание кислорода во вдыхаемой кислородовоздушной смеси 24-28% и более. Газовый состав крови должен контролироваться через 30-45 мин. Необходимо оценивать адекватность оксигенации, исключить ацидоз и гиперкапнию, которые возникают при оксигенотерапии высокими концентрациями кислорода. Скорость подачи увлажненного кислорода от 1-2 до 4-5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 часов/сут. Максимальные перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 часа подряд. При отсутствии эффекта показана неинвазивная вентиляция легких или перевод больного на ИВЛ. Обязательным шагом является наращивание и интенсификация бронхолитической терапии ( небулизация беродуала 1,0 мл*2-3 р/день ), назначение системных глюкокортикостероидов для купирования выраженной бронхообструкции, например, преднизолон 90-120 мг в/в кап. на физ.растворе №3 -4 дня с последующим приемом per os 30-40 мг/сут до 7 дней с последующей постепенной отменой на фоне улучшения состояния. Повышение температуры, усиление одышки и появление гнойной мокроты –показания для антибактериальной терапии. Учитывая возраст, частоту обострений в год, можно думать об осложненном обострении ХОБЛ. Препараты выбора: ингибиторзащищенные аминопенициллины, фторхинолоны. Например, амоксиклав 1,2 г*3р/сут в/в струйно + ципрофлоксацин 200 мг(100 мл) *2 р/сут. в/в кап. Длительность а/б терапии 7-10 дней. Мукорегуляторные средства показаны при мукостазе, гной ной вязкой мокроте. Препараты выбора: ацетилцистеин 100-600 мг/сут либо амброксол 60-90 мг/сут.

6. Сатурация артериальной крови в норме 95% и более.

Зав кафедрой госпитальной и

поликлинической терапии

д. м. н., профессор В. Г. Лычев