Ответы к задаче 83

1. Острая левожелудочковая недостаточность - кардиогенный интерстициальный и альве­ олярный отек легких на фоне гипертонического криза.

2. Гипертоническая болезнь 3 стадии очень высокая степень риска. Гипертонический криз. Кардиогенный альвеолярный отек легких острое течение.

Высокая степень риска внезапной смерти.

3. С острым коронарным синдромом.

4. Нитроглицерин под язык, внутривенное введение изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ) 10- 20 мл.

Промедол 2% -1 мл внутривенно струйно. Лазикс 80 -120 мг внутривенно струйно. Капотен 25-50 мг сублингвально. Дроперидол 0,25% - 4 мл внутривенно струйно, Ингаляция кислорода и 96% спирта. Транспортировка в полусидячем положении.

5. Подбор медикаментозной терапии с целью стабилизации уровня АД на цифрах око­ ло 140/90 мм рт ст.: иАПФ, бета-блокаторы, мочегонные препараты. Ограничение приема жидкости, соли. Психоэмоциональный покой.

6. Подобная комбинация препаратов позволит удерживать уровень АД на должных целе­ вых цифрах (улучшение клинического состояния), профилактировать возможные по­ вторные осложнения в виде острой левожелудочковой недостсточности, улучшить про­ гноз больного, повысить его качество жизни, снизить повреждение органов мишений (блокада тканевой и циркулирующей РААС).

Ответы к задаче 84

1. Гипертоническая болезнь 1 ст, средняя степени риска

2. ВЭМ, ЭХОКГ, Общий анализ мочи (при выявлении патологии - РРГ), рентгенография

черепа, коне неврапатолога. Все- для исключения симптоматической гипертензии

3. Коррекция факторов риска может стабилизировать АД в данном случае и без медика-

ментозной терапии. Через 6 мес при сохранении повышенного АД - монотерапия бета-адреноблокаторами или тиазидовыми диуретиками.

Ответы к задаче 85

1. Болевой

2. ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к.,постинфарктный кардиосклероз (к/о задний, да-

та) HI.

3. Исследование липидного спектра, гемостаза, нагрузочные тесты, парные ВЭМ, ЭхоКГ,

коронарография.

4. Медикаментозная терапия нитратами, бета-блокаторами, цитопротекторами, антиагре-

гантами. Антагонисты кальция - по показаниям. При отсутствити эффекта - хирурги­ческая реваскуляризация

Ответы к задаче 86

1. Диссеминированный туберкулез (подострый), фаза инфильтрации и распада, ту­ беркулез гортани и глотки, экссудативный плеврит справа.

2. Из анализа необходимо уточнить , болел ли больной туберкулезом, был ли контакт с больным туберкулезом, когда больной проходил флюорографическое обследова­ ние органов дыхания ранее

3. Анализы мокроты бактериоскопическими и бактериологичесакими методами на МБТ. Томограммы правого и левого легкого после исчезновения плеврита.

4. Интенсивная фаза лечения : 2 месяца. Изониазид 10% - 5,0 в\в , рифампицин 0,45 в 200,0мл 5% глюкозы медленно, стрептомицин

1,0 в\м, этамбутол 1.2 , пиразинамид 1,5, в зависимости от динамики интенсивная фаза может быть продолжена до 4 месяцев, затем поддерживающая фаза 4-6 и более меся­цев, изониазид 0.3 и рифампицин 0,45 перорально. Дезинтоксикационная, противовос­палительная, антиоксидантная терапия, пневмоперитонеум. Смазывание и орошение глотки и гортани противотуберкулезными препаратами.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 87

1. Необходимо дифференцировать между внебольничной субтотальной правосторонней деструктивной пневмонией и казеозной пневмонией правого легкого. ОДН 2- 3 ст.

2. Необходимые обследования: цитологическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ +АК не менее 3-х раз, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору, КУБ и чувствительность к а/б, фибробронхоскопия с БАЛ и последующим исследованием на КУБ; КТ легких, ЭКГ, развернутый биохимический анализ крови, кровь из вены на гемокультуру на высоте лихорадки, коагулограмма, газы артериальной крови или пульсоксиметрия (динамика).

3. При отсутствии МБТ необходимо лечить в ОРИТ, назначить стартовую комбинированную терапию тяжелой деструктивной внебольничной пневмонии двумя антибиотиками в\в, например цефалоспорин 3-4-го поколения с антисинегнойной активностью+аминогликозид 3-го поколения ( цефтазидим+амикацин ). Альтернативные препараты - карбопенем с антисинегнойной активностью+фторхинолон с антисинегнойной активностью (например, имипенем+ципрофлоксацин). А\б терапия проводится не менее 10 дней. Возможна коррекция а\б терапии с учетом бакпосева мокроты и крови при получении результатов. Через 7 дней по­вторить рентгенограмму и общий анализ крови (при отрицательной динамике проводить раньше), а также нужна дезинтоксикационная терапия, респираторная поддержка, гемодинамическая поддержка, антикоагулянты, дезагреганты под контролем гемостаза, муколитики, симптоматическая терапия.

4. При обнаружении МБТ или отсутствии клинической, рентгенологической и лабораторной поло­жительной динамики назначить противотуберкулезные препараты: первый этап -интенсивная фаза - 2 месяца, первый месяц - в\в изониазид 10% - 3,5 мл, в\в ри­фампицин 0,45, пиразинамид 1.5 и этамбутол - 1,2 перорально и стрептомицин 1,0 в\м ); второй месяц - изониазид 0,5, рифампицин 0,45, этамбутол 1.2, пи­разинамид 1.5 - перорально, для воздействия на вторичную флору - цефалоспори-ны или фторхинолоны или макролиды; патогенетическая терапия. Второй этап -поддерживающая фаза изониазид 0,5, рифампицин 0,45 и этамбутол 1.2 ежедневно перорально - лечение может продолжаться до 18 месяцев.

5. Прогноз чаще всего неблагоприятный, т.к. 75% больных казеозной пневмонией умирают, а у 25% формируется фиброзно-кавернозный туберкулез.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 88

1. Пневмокониоз 1-2 стадии и очаговый туберкулез первого и второго сегмента пра­ вого легкого, фаза инфильтрации, хронический бронхит, фаза обострения.

2. Обзорная рентенограмма в прямой и правой боковой проекциях, томограмма пра­ вого легкого. Анализы мокроты на МБТ бактериоскопическим и бактериологиче­ ским методами, ЭКГ, спирография, бронхоскопия.

3. Первая фаза - интенсивная - 2 месяца изониазид 0,5, рифампицин 0,45, пиразина­ мид 1,5, этамбутол - 1,2 перорально, вторая фаза - поддерживающая - изониазид 0,5 и рифампицин 0,45 - 4 месяца, патогенетическая терапия.

4. Прогноз благоприятный.