Ответы к задаче 124

1. Наличие инфильтрации в нижних долях обоих легких в сочетании с лихорадкой, артериальной гипотензией, одышкой и болью в грудной клетке, связанной с дыханием.

2. Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких. Тяжелое течение. Осложнения: септический шок, острая дыхательная недостаточность III ст.

3. Необходимо дифференцировать с инфаркт – пневмонией на фоне ТЭЛА, застойной сердечной недостаточностю, системными васкулитами (например,гранулематоз Вегенера), синдром Гудпасчера, лекарственной пневмопатией, туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями легких.

4. Необходимо определение газов артериальной крови или проведение пульсоксиметрии с замером SaO₂, развернутый биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, билирубин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок, глюкоза), коагулограмма, цитологическое исследование мокроты с микроскопией мазка мокроты по Грамму и на КУБ, культуральное исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, общий анализ мочи, определение почасового диуреза, запись ЭКГ. До начала антибактериальной терапии тяжелым больным следует произвести забор и посев венозной крови (из 2-х разных вен берется 2 образца крови).

5. Тактика: экстренная госпитализация в ОРИТ. Препаратами выбора при тяжелом течении пневмонии являются внутривенные цефалоспорины 3 поколения (например, цефтриаксон 2 г/сут) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (например, амоксиклав 1,2 г*3р/сут) в комбинации с внутривенными макролидами (например, азитромицин 500 мг/сут). Больному необходима гемодинамическая поддержка, включающая внутривенное введение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин), альбумина, вазопрессоров (допамин) под контролем АД, ЧСС, измерения ЦВД, почасового диуреза, а также воздействие на механизмы гемостаза (антикоагулянты, CЗП, дезагреганты) с учетом показателей гемостаза, респираторная поддержка (контролируемая оксигенотерапия), борьба с ацидозом, симптоматическая терапия.

Во всем мире и в нашей стране отмечается высокая резистентность микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (пневмококк, гемофильная палочка, внутриклеточные «атипичные» микроорганизмы) к ко-тримоксазолу

Ответы к задаче 125

1. Ведущий сидром – локализованный инфильтрат в проекции верхней доли правого легкого. Имеется также анемический синдром и синдром ускоренного СОЭ

2. Дифференцировать необходимо с очагово - инфильтративным туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями легкого и средостения, инфарктом легкого на фоне ТЭЛА, системными васкулитами (гранулематоз Вегенера) интерстициальными заболеваниями легких (саркоидоз, альвеолиты).

3. У данного пациента имеются 3 фактора затяжного течения пневмонии: возраст (старше 55 лет), курение, клиническая неэффективность стартовой терапии амоксиклавом (сохранялись субфебрильная лихорадка и лейкоцитоз).

4. Учитывая, что у больного на фоне улучшения клинической картины заболевания к исходу 4-й недели от начала заболевания не удалось достигнуть полного рентгенологического разрешения инфильтративных изменений в легких и имеющиеся 3 фактора риска можно говорить о диагнозе: Медленно разрешающаяся (затяжная) внебольничная пневмония верхней доли правого легкого. В случае затяжного течения внебольничной пневмонии необходимо повторить контрольное рентгенологическое исследование через 4 недели. При условии разрешения пневмонической инфильтрации больной в дополнительном обследовании не нуждается.

5. Однако, учитывая у данного пациента в анализе крови анемию легкой степени, синдром ускоренного СОЭ, больного следует в экстренном порядке дообследовать: КТ органов грудной клетки; фиброоптическая бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости, в том числе на атипичные клетки и КУБ, бактериологическим посевом на микрофлору и КУБ; биопсия легкого; больному необходимы консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога.