1. Поставьте диагноз. Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести.

2. Дайте оценку тяжести состояния и обоснуйте это состояние. Состояние средней степени тяжести: частота стула 15 раз, наличие тенезмов и ложных позывов, температура 38,4°С.

3. Составьте план обследования больной. Бактериологическое исследование кала на шигеллы, условно патогенную флору, РНГА с дизентерийным диагностикумом (титр 1:200) с нарастанием в динамике.

4. Назначьте лечение.

а) Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим (туалет на улице) показаниям;

б) Охранительный режим;

в) Этиотропная терапия - при средней степени тяжести препаратом выбора являются фторхинолоны, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики, энтеросорбция, цитопротекторы.

Ситуационная задача №119

1. Сформулируйте диагноз. Острый бруцеллез, средней степени тяжести.

2. Составьте план обследования больной.

Изменения гемограммы: лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, нормальная или умеренно повышенная СОЭ. Бактериологическое исследование: только в специализированных лабораториях в связи с длительностью (3-4 недели) и сложностью культивирования возбудителя. Серологические исследования- основа постановки диагноза:

а) реакция агглютинации Райта с живой культурой возбудителя (минимальный диагностический титр 1:200, нарастание титра антител в динамике заболевания),

б) ориентировочная реакция микроагглютинации Хеддельсона,

в) РНГА (минимальный дианостический титр 1:200),

г) РСК (предпочтительно с антигеном L-форм бруцелл),

д) реакция Кумбса (определение неполных антител). Иммунологические исследования: выявление антигенов бруцелл в ИФА, РНГА, ПЦР.

3. Назначьте лечение.

• Комплексная терапия острого бруцеллёза:

• Этиотропные средства (Рифампицин по 600-900 мг/сут. и доксициклин по 200 мг/сут., фторхинолоны, аминозликозиды, непрерывным курсом, длительностью не менее 6 недель).

• Дезинтоксикационная терапия (по общим принципам).

• Нестероидные противовоспалительные препараты.

• Десенсибилизирующие средства.

• Витамины (в первую очередь групп В и С), общеукрепляющие средства.

• Аналгетики, жаропонижающие.

Ситуационная задача №120

1. Поставьте предварительный диагноз. Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

2. Какие клинические и лабораторные данные имеют решающее значение в диагностике данной болезни? Сочетание острой лихорадочной реакции с интоксикацией, наличие ангины, распространенного лимфоаденита, гепатоспленомегалии. В гемограмме лимфомоноцитоз и наличие атипичных мононуклеаров. Положительная реакция Пауля- Буннеля.

3. С какими болезнями следует дифференцировать это заболевание? ВИЧ-инфекция, дифтерия, ангины, болезни крови.

4. Назначьте лечение. Дезинтоксикационная терапия, интерфероны и индукторы интерферона, местно антисептики, при присоединении вторичной микрофлоры антибиотики.

Ситуационная задача №121

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз. Туляремия, ульцерогландулярная форма, среднетяжелое течение. Заподозрить туляремию можно по наличию кожных проявлений и сопутствующего им регионарного лимаденита с типичной характеристикой бубона (отсутствие спаянности с подлежащими тканями, выраженных воспалительных изменений кожи и подкожной клетчатки, слабая болезненность). Интоксикация умеренная, в гемограмме нормоцитоз, относительный лимфоцитоз. Отсутствует эффект на введение полусинтетических пенициллинов (возбудитель туляремии не чувствителен к данной группе препаратов).

2. Какие данные анамнеза, и за какой временной период необходимо выяснить? Данная форма предполагает трансмиссивный или контактный пути заражения с инкубационным периодом от нескольких дней до 2-3 недель. Учитываем летний сезон, следы укусов кровососущих насекомых на кожных покровах, следует уточнить сроки пребывания в сельской местности.

3. Тактика в отношении данного пациента. Госпитализация в инфекционный стационар, для этиологической диагностики и квалифицированного лечения. Проводится серологическое обследование в динамике (РПГА, РСК, ИФА). Кожно-аллергическая проба с тулярином. Для этиотропной терапии могут быть использованы аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол или рифампицин в средних терапевтических дозах на срок не менее 14 дней. Учитывая наличие флюктуации в паховом бубоне, показано хирургическое вмешательство.

Ситуационная задача №122

1. Поставьте предварительный диагноз. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз можно предположить на основании: острого начала заболевания, с высокой температуры с ознобом, головной болью и болями в мышцах, особенно в икроножных и данных объективного обследования - гиперемия лица, склерит, гепатолиенальный синдром, уменьшение диуреза и изменение цвета мочи, данных эпидемиологического анамнеза (работал на покосе, купание в реке).

2. Какие лабораторные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза? Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, значительное нарастание СОЭ); анализ мочи (наличие увеличение белка, лейкоцитов, цилиндров, часто микрогематурия). Учитывая ранние сроки болезни (3-й день) - микроскопия в темном поле раздавленной капли крови с целью обнаружения лептоспир; реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА), РНГА.

3. Назначьте лечение. Госпитализация по клиническим показаниям. Постельный режим на весь лихорадочный период. Диета предусматривает ограничения, необходимые при болезнях печени и почек. Этиотропная терапия - бензилпенициллин 6-12 мил ЕД в сутки внутримышечно, альтернативные препараты - ампициллин, амоксициллин, эритромицин. Дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических электролитных нарушений и гемостаза.

4. Наметьте противоэпидемические мероприятия. Экстренная профилактика лептоспироза у лиц, подвергщихся риску заражения: доксициклин по 100 мг однократно ежедневно, 5 дней; профилактическая иммунизация населения по эпидпоказаниям; санитарно-просветительная работа.

Ситуационная задача №123

1. О каком заболевании следует подумать? Учитывая острое начало заболевания, с высокой температуры, наличия головной боли, на 4 день появление сыпи на туловище и конечностях пятнисто-папулезного характера, наличие первичного аффекта, увеличение регионарных лимфоузлов, данные эпидемиологического анамнеза (за 4 дня до болезни работал в своем саду в пригороде и снял с себя клеща) можно предположить диагноз: Сибирский клещевой тиф, средней степени тяжести.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? С клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, брюшным и сыпным тифами, лихорадкой Цуцугамуши, сифилисом.

3. План обследования и лечения. В общем анализе крови нормоцитоз или умеренная лейкопения, непостоянные изменения в лейкоцитарной формуле, СОЭ в норме или несколько ускорена, РСК и РНГА (1:40 -1:80), РНИФ, ИФА, ПЦР. Лечение: госпитализация, этиотропная терапия - тетрациклин в дозе 0,3-0,4 г 4 раза в сутки до 2 дня нормальной температуры или левомицетин в дозе 0,5-0,75 г 4 раза в день, десенсибилизирующие средства, анальгетики, жаропонижающие, снотворные при нарушении сна, дезинтоксикационная терапия при заболевании со средней степенью тяжести и в тяжелых случаях.