Ответы на задачу 102

1. Дерматомиозит, острое течение, с поражением кожи («гелиотропная» сыпь), мышц (слабость проксимальных отделов мышц плечевого и тазового пояса, дисфагия), феномен Рейно.

2. Антинуклеарный фактор не имеет диагностического значения, лактатдегидрогин&за, альдолаза, антитела Jo - 1 (гистидил - тРНК - синтетаза), билирубин, общий белок и белковые фракции, сывороточное железо, рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, игольчатая электромиография, магнитно-резонансная томография - позволяет выбрать более точное место для выполнения диагностической биопсии. Мышечная биопсия - «золотой» стандарт диагностики идиопатических воспалительных миопатий. Миозит преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры.

3. «Гелиотропная» сыпь (эритема с фиолетовым оттенком, локализующаяся на верхних веках и нередко сочетающаяся с отёком) - наиболее специфичный признак дерматомиозита.

4. Папулы Готтрона - наиболее частый тип поражения кожи при дерматомиозите. Это чешуйчатые эритематозные высыпания над пясно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами или над разгибательными поверхностями локтевых и коленных суставов.

5. Повышение активности трансаминаз обусловлено их высвобождением при деструкции мышечных волокон.

Эталоны ответов по разделу «Инфекционные болезни».

Ситуационная задача №104

1. Ваш диагноз? Псевдотуберкулез, генерализованная форма.

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Употребление в пищу корнеплодов, зелени и других продуктов, контаминированных выделениями грызунов. Водный путь.

3. Какие характерные симптомы найдены у больного? Симптом «перчаток», «носков», «капюшона».

4. Назовите методы лабораторной диагностики: Клинические (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериологический (посев нативного материала на питательные среды), серологический (РИГА, ИФА).

5. Составьте план лечения: этиотропная терапия (фторхинолоны, тетрациклины, левомицетин), десенсибилизирующая терапия, НПВС, иммуномодуляторы.

6. Противоэпидемические мероприятия: дератизационные мероприятия, санитарный надзор за системой питания.

Ситуационная задача №105

1. Ваш диагноз? Вирусный гепатит С, легкое течение.

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в течение 3 месяцев до заболевания больной употреблял внутривенно наркотики).

3. Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (антитела к HCV), иммуноблот (структурные и неструктурные белки HCV), ПЦР (РНК HCV качественным и количественным методом).

4. С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими вирусными гепатитами, лептоспирозами, иерсиниозами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).

5. Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, при ремиссии наркомании решение вопроса о проведении противовирусной терапии рибавирином (доза 800-1200) и рекомбинантными интерферонами (3 млн. через день).

Ситуационная задача №106

1. Ваш диагноз? Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в июле этого года обращался к стоматологу, была проведена экстракция зуба).

3. Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (HBsAg, HBeAg, antiHBcor IgM), ПЦР (ДНК HBV).

4. С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими вирусными гепатитами, лептоспирозами, иерсиниозами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).

5. Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, дезинтоксикация, антиоксиданты, в восстановительный период метаболическая терапия.

Ситуационная задача №107

1. Ваш диагноз? ВИЧ-инфекция. 4Б стадия вторичных проявлений.

2. Как расценить кожные проявления у больного? Саркома Калоши, локализованная форма.

1. Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен? Пневмоцистная пневмония.Лабораторные методы для подтверждения диагноза: ИФА, иммуноблот, биопсия пораженного участка кожи (бляшки и узелка), микроскопия мокроты и мазок из ротоглотки (на флору и грибы), иммунограмма.

2. Составьте план лечения больного: Противоретровирусная терапия - 2 ингибитора обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин) и ингибитор протеазы (саквинавир); лечение пневмоцистной пневмонии - бисептол; лечение Саркомы Калоши - интерфероны и цитостатики.

Ситуационная задача №108

1. Ваш диагноз? Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, 3 степени.

2. Наиболее характерные особенности местных проявлений при данном заболевании? Характерные налеты на миндалинах, отек подкожной клетчатки.

3. Какие специфические осложнения данной болезни развились у больной? Миокардит.

4. Методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза? Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из носа и ротоглотки с выявлением токсигенных штаммов палочки Лефлера, серологическое исследование крови (РПГА, ИФА).

5. Принципы лечения: Специфическая этиотропная терапия - введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 60-80 тыс. ME внутривенно (в 2 приема через 12 часов) после проведения внутрикожной пробы.

6. Какие противоэпидемические мероприятии в данном случае нужно проводить в очаге? Обязательная госпитализация больной; однократное бактериологическое обследование всех контактных на BL; наблюдение за контактными с осмотром зева в течение 7 дней, при патологии ЛОР-органов - консультация ЛОР-врача; при отсутствии у привитых прививочного анамнеза - экстренная профилактика с введением противодифтерийной сыворотки; при выявлении у контактных токсигенных коринебактерий обязательная госпитализация для санации. Заключительная дезинфекция помещения, где находилась больная.

Ситуационная задача №109

1. Поставьте диагноз: Грипп, средней степени тяжести.

1. Дайте оценку тяжести состояния и обоснование этого состояния? Средняя степень тяжести - на основании фебрильной температуры (39,5°С), выраженной интоксикации (слабость, ломота в теле), тахикардии и склонности к гипотензии.

2. Какие клинические данные свидетельствуют об интоксикационном синдроме? повышение температуры тела, озноб, головная боль в области лба и глазниц, ломота в теле, общая слабость, тахикардия, гипотония.

3. Назначьте обследование: общий анализ крови, мочи, вирусологическое и серологическое исследование крови (РТГА, РСК, ИФА) на грипп.

4. Обоснуйте необходимость госпитализации больной: госпитализация по клиническим показания (тяжесть процесса) и по эпидемиологическим показаниям (невозможность изоляции на дому).

5. План лечения: этиотропная терапия - химиопрепараты (озельтамивир, ремантадин), интерфероны или индукторы интерферонов (амиксин, арбидол), дезинтоксикационная терапия инфузионно, при улучшении состояния обильное питье с назначением мочегонных, потогонных средств - чай с малиной, брусникой, антиоксиданты (витамины А, Е и С), антигистаминные препараты, жаропонижающие (при высокой температуре и при ее плохой переносимости).

Ситуационная задача №110

1 Поставьте диагноз: Малярия трехдневная (PL Vivax), рецидивное течение.

2. Составьте план обследования больной: микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, общий анализ крови, биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ).

3. Отметьте характерные признаки данного заболевания? Наличие лихорадочного пароксизма (начало с озноба, затем период жара и заканчивающегося проливным потом), чередование с периодом апирексии каждые 48 часов, гепатоспленомегалия и нарастание анемии.

4. Объясните возникновение второй волны болезни? Связано с развитием рецидива болезни, так как бисептол обладает гематошизотропным действием и не воздействует на тканевые шизонты, находящиеся в клетках печени.

5. Наметьте план лечения больной: гематошизотропные препараты (делагил, мефлохин) 3 дня, затем гистиошизотропные препараты (примахин) 10-14 дней.

Ситуационная задача №111

1. О каком заболевании можно подумать? Ботулизм, средней степени тяжести.

2. Чем обусловлены симптомы - сухость во рту, нарушение остроты зрения?

Атропиноподобным действием ботулотоксина, угнетение холинергических структур.

3 Какими методами исследованиями можно подтвердить диагноз? Биологическая проба

- реакция нейтрализации на белых мышах.

4 Наметьте план лечения: промывание желудка и кишечника, адсорбенты, и в 1-3 сутки введение поливалентной противодифтерийной сыворотки (тип А, В и Е) внутривенно после проведения внутрикожных проб к компонентам сыворотки, per os доксициклин или левомицетин.

Ситуационная задача №112

1. Поставьте диагноз: Холера, тяжелое течение. Гиповолемический шок.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния? Развитие гиповолемии III-IV степени.

3. Укажите ошибки врачей на догоспитальном этапе: введение мезатона.

4. Укажите методы подтверждения диагноза: Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион (посев на 1% водно-пептонный бульон) результат через 36-72 часа. Серологическая диагностика (РМА).

5. Какая лечебная терапия является эффективной в данной ситуации? Регидратационная терапия: 1 этап: восполнение предшествующих потерь, борьба с шоком

- введение растворов кристаллоидов (Раствор Филлипса №1 (трисоль), раствор Филлипса №2 (дисоль), ацесоль, лактосоль и др.) внутривенно в дозе 100-120 мг/кг веса пациента в течение 6 часов, 2 этап - восполнение продолжающихся потерь (учет и восполнение всех продолжающихся потерь с испражнениями и рвотными массами).

6 Какие противоэпидемические мероприятия следует провести на вокзале? выявление и изоляция больных. Лиц, контактировавших с больным холерой (вибриононосителем) направляют в изоляторы в сопровождении среднего мед. работника на специальном транспорте, или транспортом скорой медицинской помощи. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в пижаму, хирургический халат, шапочку (противочумный костюм 3-го типа), персонал, обслуживающий эвакотранспорт, после окончания смены проходит санитарную обработку и экстренную химиопрофилактику. После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции контактных, проводится заключительная дезинфекция помещений и транспорта.

Ситуационная задача №113

1. Поставьте диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение.

2. Составьте план обследования больного: Общеклинические методы (общий анализ крови, мочи); биохимия крови (ферменты, электролиты, мочевина, креатинин);

Бактериологическое исследование испражнений на сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенную микрофлору, на 5-7 день от начала болезни РНГА.

3. Показания к госпитализации больного: В данном случае показания клинические - тяжесть процесса.

4. Наметьте план лечения больного: Режим при тяжелом течении постельный. Диета - стол №4. Патогенетическая терапия: а) регидратация с учетом внешних потерь и интоксикационного синдрома (при тяжелом течении 100-120 мг/кг веса) глюкозо- солевыми растворами с учетом продолжающихся потерь; б) дезинтоксикация (энтеросорбенты, цитопротекторы); в) борьба с секреторной диареей (антисекреторные препараты - препараты кальция, индометацин); г) профилактика дисбиоза (эубиотики, симбиотики). Этиотропная терапия при отсутствии колита и генерализации процесса не показана.

Ситуационная задача №114

1. Поставьте диагноз: Чума, бубонная форма, тяжелое течение.

2. Последовательность действия врача «скорой помощи»: Врач скорой помощи сообщает в диспетчерскую службу о выявлении больного чумой, подается экстренное извещение, в очаг выезжает бригада в составе врача-инфекциониста и эпидемиолога на спецтранспорте. Специалисты выезжают в защитных костюмах 1 типа, при подтверждении диагноза пациента на этом транспорте госпитализируют в госпиталь для больных ООИ.

3. Какую помощь необходимо оказать больному на догоспитальном этапе? Учитывая быстропрогрессирующее течение заболевания, больному на догоспитальном этапе необходимо начать дезинтоксикационную терапию и после забора материала на бактериологическое исследование, этиотропную терапию аминогликазидами или доксициклином.

4. Методы лабораторной диагностики, используемые для подтверждения диагноза. Бактериоскопическое, бактериологическое исследование крови, пунктата из бубона, а также биологическая проба на морских свинках. Для объективной оценки степени тяжести исследование гемограммы, биохимических показателей, КЩС и газового состава крови, гемостаза, рентгенография грудной клетки.

5. Какие следует провести мероприятия в очаге? выявление, регистрация контактных лиц (оценка степени контакта); их изоляция в обсерватор (при необходимости - экстренная профилактика); проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге; санитарно- просветительная работа.

Ситуационная задача №115

1. Поставьте диагноз. Брюшной тиф, средней степени тяжести.

2. Составьте план обследования больного с выбором ведущих методов диагностики:

Клинические (гемограмма), биохимия крови, бактериологическое исследование крови, кала, мочи; серологическое исследование крови (РНГА), реакция Видаля.

3. Наметьте план лечения больного: Обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим до нормализации температуры тела, диета №2-1, механическое и химическое щажение кишечника. Медикаментозная терапия: ведущее значение имеет этиотропная терапия - препаратом выбора является левомицетин по 0,5 3 раза в сутки до 10 дня нормальной температуры. Параллельно проводится дезинтоксикационная терапия в зависимости от степени тяжести состояния.

4. Показания к госпитализации. При постановке диагноза брюшной тиф - госпитализация обязательна.

Ситуационная задача №116

1 Поставьте диагноз. Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение.

2. Дайте оценку тяжести состояния больной и обоснуйте его: Состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена развитием явлений гиповолемии и инфекционно- токсического шока (внешний вид больного, снижение давления, нарастание тахикардии (шоковый индекс), анурия).

3. Составьте план обследования: Для подтверждения диагноза следует провести бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод кишечника и желудка на условно-патогенную флору, сальмонеллы, шигеллы. Кроме того, для объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы, биохимических показателей (калий, натрий, мочевина, креатинин).

4. Назначьте лечение больной: Дезинтоксикационная и регидратационная терапия глюкозо- солевыми растворами (Трисоль, Дисоль, Рингер, Ацесоль, Лактосоль и др.) расчет вводимой жидкости при тяжелом течении составляет 100-120 мг/кг веса. Энтеросорбенты (полисорб, активированный уголь, полифепан и др.), цитопротекторы (смекта), биопрепараты. В этиотропной терапии не нуждается.

5. Обоснуйте необходимость госпитализации больной. Тяжесть состояния больной.

Ситуационная задача №117

1. Поставьте диагноз: Болезнь Брилля, средне-тяжелое течение.

2. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза? Серологическое исследование крови (РСК) с определением IgG и IgM, РНГА.

3. Наметьте план лечения больного: этиотропная терапия - тетрациклин по 0,3 4 раза в сутки до 2 дня нормальной температуры; патогенетическая терапия - дезинтоксикационная терапия растворами кристаллоидов и коллоидов 1:3, при необходимости - коррекция гемостаза (антикоагулянты, эндопротекторы).

4. Какие осложнения характерны для острого периода? Тромбозы, тромбофлебиты, вторичные пневмонии.

5. Показания для госпитализации - госпитализация обязательная в инфекционный стационар. При наличии вшей больной является источником инфекции.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Наблюдение за контактными максимальный инкубационный период (25 дней), при выявлении педикулеза проводится дезинсекция и наблюдение за контактными 2 инкубационных периода, так как диагноз поставлен после 5 дня заболевания.

Ситуационная задача №118