Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Финансы Раздел 2.doc
Скачиваний:
4
Добавлен:
21.09.2019
Размер:
1.32 Mб
Скачать

12.5. Фонды обязательного медицинского страхования в рф, их формирование и использование

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания.

Медицинское страхование подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи.

В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование – это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В РФ обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер, где гарантируются гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помощи.

Цель обязательного медицинского страхования (ОМС) состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за их счет меди­цинской помощи всем категориям граждан на законодательно установ­ленной основе и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС можно рассматривать с двух точек зрения:

• ОМС - это составная часть системы государственной социальной защи­ты (наряду с пенсионным, социальным и другими формами страхова­ния);

• ОМС - финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджет­ному ассигнованию денежных средств на финансирование здравоохра­нения и оплату медицинских услуг.

В РФ принята базовая программа обязательного медицинского страхования граждан, которая определяет объем и условия оказания медицинской помощи. На основе данной программы в субъектах федерации разрабатываются территориальные программы.

Фонды обязательного медицинского страхования РФ (ФОМС). ФОМС созданы в соответствии с Законом РСФСР «Об обязательном медицинском страховании граждан РСФСР» от 28 июня 1991 г.; он определяет правовые, экономические и организационные основные медицинского страхования и направлен на усиление заинтересованности и ответственности застрахованного, государства и организаций в охране здоровья работников.

Фонды обязательного медицинского страхования – денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению.

ФОМСы являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Они состоят из федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС. Федеральный ФОМС является юридическим лицом, подотчетным Правительству РФ. Финансовые средства как федерального фонда, так и территориальных фондов находятся в федеральной собственности РФ, являются целевыми, не входят в состав бюджета, других фондов и изъятию не подлежат.

Деятельностью федерального фонда руководит правление и его постоянно действующий исполнительный орган – исполнительная дирекция во главе с исполнительным директором, который назначается федеральным правительством по согласованию с правлением. Контроль за деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Отчеты о доходах и использовании средств федерального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно представляются в Правительство РФ и Федеральное собрание РФ, где утверждаются в форме закона.

Федеральный ФОМС предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ и для финансирования мероприятий в области обязательного медицинского страхования.

Функции Федерального фонда ОМС:

• финансирование целевых программ в рамках ОМС;

• утверждение типовых правил ОМС;

• разработка нормативных документов;

• участие в организации территориальных фондов ОМС;

• международное сотрудничество;

• финансово-кредитная деятельность.

В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Территориальный Фонд ОМС создается представительной властью субъекта Федерации для реализации государственной политики в области ОМС как составной части системы государственного социального страхования. Основная функция территориального фонда состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования, путем перераспределения средств.

Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению. Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающего населения.

Основное назначение ТОМС – финансовое обеспечение программ обязательного медицинского страхования в субъектах РФ.

Функции территориальных фондов:

• сбор взносов на ОМС;

• финансирование территориальных программ;

• финансово-кредитная деятельность;

• предоставление кредитов медицинским организациям;

• разработка и утверждение правил ОМС на соответствующей террито­рии;

• ведение банка данных по всем страхователям;

• осуществление контроля за порядком начисления и своевременностью уплаты взносов.

Для выполнения своих задач и функций территориальный фонд может создавать в городах и районах свои филиалы.

Контроль за деятельностью территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. По мере необходимости, но не реже одного раза в год правление фонда назначает аудиторскую проверку. Отчет о доходах и расходах фонда, результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти и утверждается в форме закона субъекта Федерации.

Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в ОМС, исключаются из сумм, облагаемых налогами.

Всем гражданам РФ по месту жительства или месту работы вручают страховой полис, означающий, что гражданин получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг. В этот объем как минимум входят «скорая помощь», лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

К правовым актам, регулирующим формирование и использование ФОМС, как и других внебюджетных фондов, относятся Налоговый и Бюджетный кодексы РФ, а также подзаконнные акты в области здравоохранения и медицинского страхования, законы о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении.

Доходы и расходы ФОМС. С 2001года доходы ФОМС формируются посредством следующих поступлений:

- отчислений от ЕСН;

- отчислений от сельхозналога;

- отчислений от единого налога по упрошенной системе налогообложения;

- отчислений от единого налога на вмененный доход;

- доходов от размещения временно свободных средств Фонда;

- добровольных взносов физических и юридических лиц;

- прочих поступлений.

В качестве возможного источника доходов предусмотрены также средства федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС. Бюджетные средства обеспечивают также финансирование здравоохранения неработающего населения (пенсионеры, студенты).

А средства территориальных ФОМС формируются также за счет поступлений от территориальных бюджетов и Пенсионного фонда РФ, субвенций и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Основным источником формирования доходов ФОМС являются средства, поступившие от единого социального налога, а также средства государственного бюджета. Налоговая ставка отчислений в ФОМС составляет 3,1 % от налоговой базы на каждого отдельного работника. По налоговой базе больших сумм применяется прогрессивная шкала.

Страхователями при обязательном страховании выступают органы государственного управления (для неработающих) и предприятия (для работающих).

Наибольший удельный вес в расходах ФОМС занимают расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных ФОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас. За счет средств ФОМС финансируются также целевые программы оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Расходы по управлению Фондом включают на компьютеризацию системы обязательного медицинского страхования, мероприятия по подготовке и переподготовке кадров, научные исследования, проведение региональных совещаний и конференций, международное сотрудничество, информационно-публистическую деятельность, содержание аппарата Фонда.

Расходы территориальных ФОМС связаны с финансированием территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальными фондами (филиалами), на формирование нормированного страхового запаса; а также на финансирование отдельных мероприятия в области здравоохранения.

Так, например, в соответствии с Законом Чувашской Республики «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики на 2007 год» бюджет ТОМС ЧР на 2007 год утвержден по доходам в сумме 1559858 тыс. руб. (за счет налогов и взносов на социальные нужды и безвозмездные поступления), расходам – 1559858 тыс. руб.

В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застра­хованным.

Страховые медицинские организа­ции получают финансовые средства от территориального фон­да в зависимости от численности половозрастной структуры застрахо­ванного контингента.

Свою страховую деятельность они осуществляют на договорной основе, заключая четыре вида договоров:

• договоры со страхователями;

• договоры с территориальными фондами ОМС;

• договоры с медицинскими учреждениями (по ним производится оплата медицинских услуг);

• индивидуальные договоры с гражданами (по ним выдаются страховые полисы).

Тарифы на услуги медицинских учреждений определяются соглашением между страховым медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъекта Федерации (или органами местного самоуправления) и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинского учреждения и современный уровень медицинской помощи.

Проблемы страховой медицины. В СССР деньгами все лечебные учреждения, все медицинские работники по всем статьям обеспечивались государством, за счет единого бюджета страны. При изменении строя в России финансирование в части, касающейся оплаты непосредственного оказания медицинской помощи перешло к страховым компаниям – от государства операторами этих денег стали федеральный и региональный фонды обязательного страхования. В первые годы реформ речь шла о выживании здравоохранения, о качестве медицинской помощи не думали. Кризис прошел, но многие российские граждане пребывают в недоумении по поводу необходимости медицинского страхования: как оно функционирует, куда и как распределяются 3,6% (ныне 3.1%) заработной платы, перечисляемых работодателями. Они перечисляются не за каждого в отдельности, а за всех сотрудников предприятия, и никто персонально на себе не ощутил его благ, считает бывший министр здравоохранения РФ академик РАМН Юрий Шевченко33.

Бесплатная медицинская помощь гарантируется 41-й статьей Конституции, но лучшим мировым стандартам она далеко не соответствует, а определяется уровнем развития экономики страны. Поэтому при желании получить качественную медицинскую помощь между пациентом и медиком возникают товарно-денежные отношения. По опросу специалистов, ежегодно россияне тратят «в черную» на оплату медицинской помощи около 600 млн. ам. долларов из собственного кармана.

По мнению Ю. Шевченко, существующая система обязательного медицинского страхования не подходит для современных условий. Страховщиками движут чисто финансовые интересы: чем быстрее и экономичнее будет излечен больной, тем больше денег сэкономит страховая организация, ведь бюджетные деньги поступают на всех скопом. Поэтому и индивидуального учета расходов на каждого человека не ведется. Например, по инструкции ФОМС оплата идет не за вылеченных больных, а за осмотр (например, в стоматологии), на стационаре – за койко-дни.

Плохо перечисляют деньги за неработающее население региональные власти, при расчете не менее 500 руб. необходимых сумма колеблется в размере 100-200 руб..

Сам термин «страхование» идет от слова «страх». Стимулируя в человеке страх за свое здоровье, страховые компании цинично заставляют человека платить за свое медицинское обеспечение. Предлагается заменить и название – на «солидарную больничную кассу», вести индивидуальный учет взносов каждого человека на медицинский счет.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия. При добровольном страховании в качестве страхователей выступают граждане. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются соглашением сторон.

Добровольное МС осуществляется на основе программ добровольного страхования за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Они объединяются в фонды добровольного медицинского страхования. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС и может быть коллективным или индивидуальным. В этом случае страхователями могут быть:

предприятия, представляющие интерес граждан;

отдельные дееспособные граждане.

Наиболее распространены следующие программы ДМС:

Программа №1 – предоставление медицинских услуг в амбулаториях, поликлиниках при наличии у них лицензии на оказание медицинских услуг. Программа №2 – оказание медицинских услуг в стационаре. Программа №3 – оказание медицинских услуг в амбулаториях, поликлиниках и стационарах.

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан" в качестве объекта медицинского страхования определяются страховые риски, связанные с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом в законе указывается, что ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или других услуг сверх установленных программой ОМС.

ДМС классифицируют по характеру направленности затрат:

1) страхование здоровья направлено на достижение уровня здоровья населения;

2) страхование затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья.

Объектом ДМС являются имущественные интересы страхователя на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая (обращение страхователя к врачу). Страхователь обращается к врачу, а страховщик оплачивает услуги врача, медицинского учреждения. Страховщиками по ДМС являются не только страховые медицинские организации, но и другие страховые компании, имеющие лицензию на ДМС. Страховая сумма устанавливается по договоренности. ДМС можно классифицировать по следующим признакам:

    • по характеру страхового покрытия:

1) страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2) страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществлять профессиональную деятельность в результате наступления заболевания.

    • по группам риска, табл. 13.5

Таблица 13.5

Риски 1 порядка

Риски 2 порядка

Риски 3 порядка

Риски последующих порядков

Наступление острого заболевания

Осложнение и обострение при лечении

Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть

Обострение хронического заболевания

Осложнение и обострение при лечении

Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть

Травма, отравление, другие несчастные случаи

Утрата трудоспособности

Осложнение и обострение при восстановлении и реабилитации

Утрата органа, функции

Осложнение и обострение при восстановлении и реабилитации

Смерть

Наступление острого заболевания

Осложнение и обострение при лечении

Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть

Обострение хронического заболевания

Осложнение и обострение при лечении

Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть

    • по объему страховой ответственности:

1) полная ответственность;

2) в форме франшизы;

3) с установлением лимитов ответственности страховщика.

Договор по ДМС заключается в соответствии с Правилами ДМС, которые содержат:

1) перечень гарантированных медицинских услуг, их описание;

2) перечень медицинских учреждений, в которые может обратиться застрахованный;

3) перечень, описание и стоимость основных и дополнительных медицинских услуг;

4) характеристики технологии, методов лечения;

5) срок страхования.

По ДМС выплата не производится в следующих случаях:

  1. заболевание от военных действий;

  2. заболевание от преднамеренных действий;

  3. лечение проводилось в не имеющих лицензию учреждениях;

  4. получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования.