Вопрос №4

Межреберная новокаиновая блокада. Техника и показания к применению Показания: осложненные и неосложненные переломы ребер больные после торакотомии. Межреберная блокада проводится следующим образом. Вкол иглы производится В соответствующем межреберье в области перелома ребра или по паравертебральной линии и вводится 2,0­ 3,0 мл 1-2 % раствора новокаина. При этом достигается обезбо­ливание зоны, иннервируемой данным нервом. Число блокированных межреберных нервов должно на I сегмент кверху и книзу превышать число сломанных ребер. Для пролонгированного эффекта рекомен­дуется добавить этиловый спирт из расчета 1: 10 (алкоголизация нерва).

Билет №5

Вопрос №1

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. являются следствием порталь­ной гипертензии. Нарушение кровотока по воротной вене воз­никает по разным причинам, самой, частой из которых является цирроз печени. В этом случае диагноз обычно не представляет затруднений. Во-первых, больной сам может указать на уже установленное в прошлом заболевание. Во-вторых, при отсут­ствии таких указаний, выявление сведений о перенесенном в прошлом инфекционном гепатите, малярии, алкоголизме де­лает возможность портальной гипертензии на почве цирроза весьма вероятной. В-третьих, характерным может быть вид больного: бледность и иктеричность кожи, увеличенный из-за асцита живот, расширение подкожных вен брюшной стенки («голова медузы»), увеличение печени, селезенки. Многолетнее злоупотребление алкоголем и внезапно возникшая многократная рвота кровью и мелена обычно отмечаются при варикозных венах пищевода на почве цирроза печени.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начинают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блэкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей, для снижения портального давления внутривенно вводят питуитрин. Зонд Блэкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) — для аспирации желудочного содержимого и контроля за эффективностью гемостаза. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в об­ласти кардии. После этого в пи­щеводный баллон нагнетают 100—150 мл воздуха. В таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пи­щевода, сдавливая кровоточащие вены его дистального отдела и кардиального отдела желудка. Через несколько часов ослабляют давление в баллонах, контроли­руя путем аспирации содержи­мого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней.

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и т. п.), применяемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно.

При неэффективности консервативного лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических вмешательств. Они на­правлены на остановку кровотечения и разобщение портокавальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым состоянием больного наиболее часто используют чрезжелудочную перевязку рас­ширенных вен пищевода и кардии. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого портокавального анастомоза. Прогноз неблагоприятный, летальность после этих операций (особенно у лиц с внутрипеченочной формой синдрома) достигает 50—75%.

Вопрос №2

Вопрос №3

Профилактика раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации.

1-я и доврач.пом.: наложение асепт.повязки с пом. ППИ, прим.щадящих способов врем. остановки кр/теч., трансп.иммобилизация, доксициклин из индив.аптечки per os. 1-я врач.пом.: исправление, смена повязок, паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами а/б, парентер.а/б, замена жгута на иной способ врем.остан.кр/теч.для ↓ишемии конечности, иммобилизация повр.кон-ти. Квал.пом.: ПХО вх. и вых. отв. огнестр. ран, перв.шов не наклад. после ПХО огнестр.ран и ампутаций, паравульнарное введ. а/б шир.спектра д-я в 100-300 мл новокаина в процессе ХО и при туалете ран, профил.в/в введ.а/б шир.спектра д-я, при ПХО у раненых с огнестр. переломами костей выполн. чрескостное промывание тканей с а/б, транспортная иммоб-я табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, лечебно-транспортная иммоб-я стержневыми аппаратами, модулями апп.Илизарова, при выс.риске анаэр.инф.а/б+метронидазол, при анаэр.инф. раненые направл.в «анаэробную» палатку. Спец.пом. в спец.госпиталях в соотв.с локализацией ранений.

Вопрос №4

Пальцевое исследование прямой кишки. Показания к применению, диагностическое значение.

Ректальное пальцевое исследование - простой и в то же время чрезвычайно важный диагностический прием. Имеет широкий круг показаний: проктологические заболевания, онкологические заболева­ния органов брюшной полости, кровотечения из пищеварительного тракта, гинекологические заболевания, заболевания предстательной железы, повреждения тазовых органов, промежности и перианальной области. Кроме того, пальцевое исследование прямой кишки явля­ется обязательным элементом он­кологического осмотра больных старше 30 лет, находящихся на лечении в стационаре.

Методика. Больной должен принять коленно-локтевое положе­ние. Пальцами левой руки слегка растягивают прианальную кожу. Указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, густо смазывают вазелином и осторожно вводят в ампулу прямой кишки. При несоблюдении этих правил можно повредить слизистую обо­лочку анального канала. Последо­вательно исследуют состояние сли­зистой оболочки, стенок прямой кишки, тонус сфинктера. Особенно внимательно исследуется задняя полуокружность сразу же над анальным каналом, обычно выпадающая из поля зрения при рек­тороманоскопии. При переводе больного в положение «на корточки» возможно иногда обнаружить опухоли, находящиеся на высоте 10 -12 см от ануса. Исследование передней стенки прямой кишки может дать ценные сведения при перитоните, инфильтратах в дугласовом пространстве, метастазах. После извлечения пальца обязателен осмотр перчатки, позволяющий получить важные данные, могущие уточнить диагноз (цвет каловых масс, наличие крови, слизи). Исследование прямой кишки пальцем является также составной частью бимануального исследования.

Билет №6

Вопрос №1

Механиеческая желтуха. Обтурацuонная механическая, подпеченочная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатипеpcтной кишки, опухолью го­ловки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях – характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменной бо­лезнью, в начале заболевания появляются характерные приступооб­разные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют поло­жительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется (периферические лимфатические узлы также не увеличены). Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) ­ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива . В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. При xoледохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия носит ремитирующий характер, билирубинурия и уробелинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уроби­линурия отсутствует при сохраненной билирубинурии уровень холе­стерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увели­чены а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно по­вышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повыше­ние этого фермента при желтухах опухолевой природы, концентрация протром­бина в крови снижена, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологиче­ские эндоскопические, радиологи­ческие, ультразвуковые методы исследования и компьютерная томо­графия. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух. Лечение. Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к опе­рации. Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому по­ражению паренхимы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после операции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности появления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Операции, применяемые при обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для оттока желчи. Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т -образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж раство­рами желчных кислот, гепарина и др. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенози­рующем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном от­деле общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкремен­тов и восстановления проходимости протока. Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболева­ниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения протоков) , при неоперабельных опухолях желчных протоков наложение анасто­мозов является паллиативным вмешательством. Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузыр­ного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой. Холедохо- или гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закрывающих просвет дистального отдела общего желчного протока, рубцовых стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хроническом панкреатите.