Вопрос №2

Посттромботическая болезнь нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром - симптомокомплекс, разви­вающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и представляющий собой разновидность хронической ве­нозной недостаточности. Согласно статистическим данным, в различ­ных странах этим заболеванием страдает 1,5-5% населения. П а т о г е н е з. Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшеrocя в просвете пораженной вены и не подвергшегocя лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом тромбозов является реканализация, реже наблюдается облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2-З-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет. В результате происходящих изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальныЙ сдавливающий фиб­роз. Подобные грубые анатомические изменения клапанного аппарата и стенки вены ведут к тяжелым гемодинамическим нарушениям вконечности. Клиническая картина и диагностика. Наиболее ран­ними симптомами являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тянущая, лишь изредка бывает интенсивной и успокаивается в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсут­ствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавли­вании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями. Обычно возникают отеки; к концу дня они на­растают, после ночного отдыха с приданием ноге возвышенного по­ложения уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном поражении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю ко­нечность, при поражении бедренно-подколенного сегмента - стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен, область лодыжек и нижней трети голени у 65-70% больных развивается расширение подкожных вен. Сте­пень его может быть различной: от расширения основных стволов до изолированного расширения их притоков, расположенных преимуще­ственно в зонах несостоятельных прободающих вен. У некоторых больных отмечается рассыпной тип расширения, для которого харак­терно наличие мелких извитых вен на стопе и голени. При односто­ронней окклюзии подвздошных вен появляются расширенные вены над лоном. Характерным проявлением посттромбофлебитического синдрома служит индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Особенно резко она выражена в области медиаль­ной лодыжки. Кожа и подкожная жировая клетчатка поражен ной конечности становятся плотными и неподвижными по отношению к глубжележащим тканям. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические фор­мы постромбофлебитиче­ского синдрома: отечно-бо­левую, варикозную, язвен­ную и смешанную. Наиболее информативна функционально-динамическая флебогра­фия. При реканализации глубоких вен голени на флебограмме видны неровность их контуров, рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные через расширенные прободающие вены, замед­ление эвакуации контрастного вещества при физической нагрузке Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен делает необходимым выполнение проксимальной внутривенной фле­бографии (рис. 46, а). Отсутствие контрастирования подвздошных вен свидетельствует об их облитерации; обычно при этом выявляются расширенные венозные коллатерали, через которые осуществляется отток крови из пораженной конечности (рис. 46, б). Если в верти­кальном положении больного при пробе Вальсальвы контрастное ве­щество заполняет бедренную вену, то следует предположить несосто­ятельность ее клапанного аппаратаДля оценки состоянии подвздошных вен успешно используется ультразвуковое сканирование. Ценность этого исследования особенно возрастает при применении пробы Вальсальвы, которая в норме при­водит к увеличению диаметра бедренной вены. Отсутствие изменений просвета вены в ответ на указанную пробу является признаком вы­раженного стеноза или окклюзии подвздошных вен. Л е ч е н и е. Применяют консервативный и хирургические методы. в ранних стадиях заболевания, при отказе больных от операции, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству используют комплекс тех же консервативных мероприятий, что и при варикозном расширении вен. Особенно важна роль правильного эластического бинтования пораженной конечности. Усиливая кровоток в глубоких венах, уменьшая количество крови в коже, снижая внутритканевое давление, бинтование препятствует образованию отека, способствует нормализации обменных процессов в тканях, улучшает микроцирку­ляцию. При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односто­ронней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекре­стного аутовенозного надлобкового сафенобедренного шунтиро­вания, предложенную Пальма. Она обеспечивает отток крови из пораженной конечности на здоровую сторону Шунт формируют путем пере­мещения вены на ножке или ее свободной пересадки.

Вопрос №3

Повреждения уретры.

Чаще повр-я задней уретры, почти всегда сочет.с переломами лонных и седалищных костей. Сквозные, слепые, касательные ранения, ушиб и размозжение стенки. Клиника: ход раневого канала, выделение мочи через рану, острая задержка мочи, уретроррагия (скудные кровянистые выдел из нар.отв.уретры вне мочеисп.), мучительные позывы к мочеисп. ч/з несколько часов. Ds: перкуторно над лобком притупление, расширение границ пузыря, при пальц.рект.иссл-и не пальпируется простата из-за смещения гематомой, на восх.уретрографии контраст в парауретр.тканях. Лечение: ПП, доврач.: ост.нар.кр/теч, асепт.повязка, анальг. 1-я врач.: ран.с острой задержкой мочи в 1-ю очередь в перевяз. Катетеризация противопоказана, проводят надлобк.пункцию. Квал.: во 2-ю очередь в операционную, срочные опер.- цистостома+дренирование околопузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову. Спец.: в хир.и урол.отд. военного полевого торакоабд.госпит.