Вопрос №3

Столбняк Столбнячная палочка является строгим анаэробом, выделяющим сильнодействующие токсины: тетаноспазмин и тетанолизин. Первый вызывает спазмы мускулатуры и судороги, второй — гемолиз эритроцитов. Для возникновения столбняка достаточно попадания микро­бов в рану, размеры которой не имеют значения; входными воротами могут быть поверхностные раны, потертости, царапины, ожоги, отморожения. Развитию инфекции способствуют некроз тканей, понижение кровоснабжения поврежденных участков тела и благоприятные для микробов анаэробные условия, которые создаются в огнестрельной ране, богатой некро-тизированными тканями, углублениями и карманами, изолированными от окружающего воздуха. Классификация: легкая степень – слабое мышечное напряжение, клонические судороги слабые, редкие, или нет. Т – N, или до 37.5. Летальности нет, болеют 1.5 недели. Средняя степень – инкубация 2 недели, в перые 4 суток судороги редкие, кратковременные, без изменения дыхания, тризм небольшой, глотание почти не изменено, болеет 1.5 – 2 недели, смерть в результате осложнений. Тяжелая – инкубация 9-15 суток, начало – 3-4 дня, сильные длительные тонические, клонические судороги, стволовая интоксикация, апноэтические кризы, резкое изменение глотания. Помощь – нейролептики, седативные, трахеостомия. Крайне тяжелая – инкубация 5-7 дней, начало 36-48 часов, частые сильные судороги, тяжелые нарушения дыхания, глубокая интоксикация, Т 40-45 градусов, профузная потливость, повышение ЧСС, снижение АД. Профилактика. Устойчивый активный противостолб­нячный иммунитет достигается троекратным введением столбнячного анатоксина подкожно по 0,5 мл с интер­валом 1,5 мес и 1 год. Ревакцинация проводится раз в 5 лет. При всех ранениях, ожогах, отморожениях показано проведение экстренной профилактики столб­няка в порядке оказания первой врачебной помощи. Лицам, получившим плановые прививки против столбняка, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым— 1 мл анатоксина с повторной инъекцией через 1 мес 0,5 мл. Профилактическое введение противостолбнячной сыворотки привитым в настоящее время считается необязательным. К мероприятиям неспецифической профилактики относятся прежде всего ранняя и полная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, применение антибиотиков и антисептических средств, надежная иммобилизация. Зашивать рану, особенно размозженную и явно загрязненную землей, после хирургической обработки нельзя. Если появляются первые признаки или подозрение на начинающийся столбняк, наложенные швы следует срочно снять, а рану подвергнуть повторной хирургической обработке.

Лечение. По возможности раненых надо изолировать для создания максимального покоя, так как любые внешние раздражители, включая яркий свет и громкий разговор, вызывают приступы судорог. Для нейтрализации циркулирующего в крови тетано-токсина как можно раньше вводят большие дозы проти­востолбнячной сыворотки: в первые и вторые сутки — по 120 000 АЕ разводят в 10 раз изотоническим раствором натрия хлорида, из них 60 000 АЕ — внутривенно капельно, 60 000 АЕ — внутримышечно. Анатоксин – 500 ед.внутривенно и 500 ед внутримышечно. После излечения – трехкратная иммунизация анатоксином 0.5 через 5 дней. Противосудорожное лечение начинают с внутри­мышечного введения нейролептической смеси: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Для усиления противосудорожного действия внутримышечно вводят тиопентал-натрий или 5 мл 10% раствора гсксенала. Если указанная терапия неэффективна, внутривенно вводят миорелаксанты (тубокурарин, дип-лацин), интубируют трахею и проводят управляемое дыхание на протяжении 2 — 4 сут и более.

Вопрос №4

Бронхоскопия. Показания, диагностическое значение

Бронхоскопия или трахеобронхоскопия - метод визуального ис­следования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью эндоскопического прибора бронхоскопа. Применяется ши­роко в современной медицине хирургами, ларингологами, анестези­ологами, фтизиатрами.Различают 1) диагностическую и 2) лечебную бронхоскопию.

1. Диагностическая - применяется для обнаружения доброкаче­ственных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов, диагностики гнойных поражений бронхов, выявления инородных тел в бронхах и трахее, для уточнения источника легочного кровотечения и оценки состояния культи бронха после резекции легкого. Диагностическая ценность повышается при производстве биопсии и цитологического исследования смыва из бронхов. 2. Лечебная бронхоскопия применяется для санации трахеи и бронхиального дерева с применением различных препаратов, удаления секрета, инородных тел из просвета бронхов и лечения бронхиальных свищей. Противопоказания для эндоскопического исследования; пороки сердца с декомпенсацией, аневризма грудного отдела аорты, резкое смещение и сужение трахеи, кахексия, неподвижность шейного отдела позвоночника, переломы шейных позвонков, воспалительные заболевания глотки и гортани. Бронхоскопия производится и у детей для диагностики патоло­гических процессов в бронхах большое значение у детей имеет бронхоскопия при наличии инородных тел, при скоплении слизи или крови, закрывающих просвет бронха. У новорожденных бронхоскопия помогает ликвидировать обтурацию бронхов меконием, околоплод­ными водами, слизистыми пробками. Используется местная и общая анестезия. Применяются жесткие бронхоскопы типа Фриделя и с фиброволоконной оптикой. Гибкие модели бронхоскопов позволяют осмотреть бронхиальное дерево вплоть до устьев субсегментарных бронхов.

Билет №17

Вопрос №1

ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишках.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, посто­янные, схваткообразный компонент уходит на второй план. Рвота обычно многократная, в рвотных массах нередко содержится примесь крови.Живот равномерно вздут. При его пальпации определяют резистентность брюшной стенки. Перистальтика отсутствует.

Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, то в первые часы заболевания общее состояние больных остается удовлетворительным. Спустя 3—4 ч начинают быстро нара­стать гиповолемия, глубокие расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности. Отдельную тяжелую группу паралитической непроходимости со­ставляют те ее виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии) При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непро­ходимости кишечника характерны равномерное вздутие всех его от­делов, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишках одновременно.

Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологиче­ский процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и ус­транения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихо-линэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие пери­стальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной сис­темы, а также очистительную клизму.

Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарствен­ные средства, через 45—50 мин — прозерин, затем назначают очисти­тельную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишок. Хирургическое лечение при пара­литической непроходимости кишечника показано в случаях возник­новения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте непроходимости кишечника (сочетание механического и паралитического компонентов).

Спастическая непроходимость кишечника — сравнительно редкий вид динамической непроходимости кишечника. Прекращение продви­жения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки_; кишки. Длительность спазма может быть различная: от нескольких минут до нескольких часов. Клиническая картина и диагностика. Спастическая непроходимость кишечника может возникнуть в любом возрасту За­болевание характеризуется внезапным началом являются сильные схваткообразные боли без определенной локализа­ции В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они редко бывают стойкими. Общее сосание больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.

При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически-ато­ническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного трак­та с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкообразные участки вздутия кишечника.

Лечение Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.