Вопрос №4

Микротрахеостомия как метод лечебной санации бронхиальных путей при нагноительных заболеваниях легких.Введение в просвет трахеи или бронхов катетера малого диаметра (до 2 мм) через прокол передней стенки шейного отдела трахеи с целью санации бронхиального дерева называется микротрахеостомией. Показания для микротрахеостомии: гнойно-деструктивные забо­левания легких (острые и хронические абсцессы, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, бронхоплевральные свищи). Техника микротрахеостомии. Больной укладывается на стол в положении с запрокинутой головой. Для этого под плечевой пояс больного подводится валик. После местной анестезии 0,25% рас­твором новокаина над яремной выемкой грудины строго по средней линии надсекаются кожа, и толстой иглой типа Дюфо пунктируется трахея. Слизистая оболочка трахеи орошается через иглу 2% раствором дикаина. Через просвет иглы в трахею вводится поли­хлорвиниловый или тефлоновый катетер. Глубина погружения катетера определяется локализацией патологического процесса. При билатеральном поражении катетер рас­полагается над бифуркацией трахеи. Если патологический очаг рас­полагается в одном из легких, катетер необходимо ввести в соот­ветсвующий бронх, что достигается изменением укладки пациента на одноименный поражению бок или, равно как и для дренирования долевого и сегментарного бронхов, катетер может быть введен под контролем бронхоскопа. Положение катетера необходимо контроли­ровать рентгенологически, вводя 2-3 мл водорастворимых препара­тов йода в его просвет. Санация трахеобронхиального дерева достигается ежечасным орошением слизистых через катетер комбинированными растворами, содержащими антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты.

Билет № 14

Вопрос №1

Мезентериальный торомбоз. Этиология. Основной причиной эмболий являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов (ревматические пороки, инфаркт миокарда, кардиосклероз, эндокардит). Источником эмболий могут быть атеросклеротические бляшки аорты, а также тромботиче­ские массы аневризматическогo мешка. К возникновению тромбоза брыжеечных артерий предрасполагают изменения сосудистой стенки на фоне атеросклероза или артериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойных Процессов в брюшной полости - при пилефлебите, портальной гипертензии, сопровождаю­щейся застоем крови в воротной вене, при сепсисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, развивается преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Клиническая картина и Диагностика. Тромбозы и эм­болии мезентериальных сосудов имеют сходные клинические симпто­мы. Заболевание, как правило, начинается внезапно с приступа ин­тенсивных болей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. При поражении ствола верхней брыже­ечной артерии боли локализуются в эпигастральной или околопупочной области либо распространяются по всему животу. При эмболии под­вздошно-ободочной артерии, участвующей в кровоснабжении терми­нального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли нередко возникают в правой подвздошной области, симулируя картину острого аппендицита. Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерно появление болей в левом Нижнем квадранте жи­вота. Боли чаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые при кишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежать неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболевания у 50% больных. Впоследствии эти Симптомы становятся постоянными. Частый жидкий стул появляется у 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В начале заболевания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, не вздут, ма­лоболезненный. ПО мере прогрессирования заболевания развивается картина пара­литической кишечной непроходимости, характеризующейся вздутием живота, отсутствием перистальтики, задержкой стула и газов, частой Рвотой. Язык становится сухим, живот болезненным, отмечается на­пряжение мышц брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Финалом за­болевания является развитие перитонита. Для острых нарушений мезентериального кровообращения харак­терен выраженный лейкоцитоз (20-30 х 10⁹/л) редко встречающийся при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование брюшной полости дает оп­ределенную информацию лишь в Последней стадии патологического процесса, когда имеется паралитическая кишечная непроходимость. При окклюзии основного ствола верхней брыжеечной артерии рент­генологическое исследование выявляет раздутые петли тонкой и правой половины толстой кишки. Одновременно в просвете тонкой кишки определяют горизонтальные уровни жидкости, которые в отличие от уровней при механической непроходимости кишечника не перемеща­ются из одного колена кишки в другое. Необходимо проводить больным латероскопию, обращая внимание на изменения рентгенологической картины при поворотах туловища. Раздутые кишечные петли у больных с механической непроходимостью кишечника остаются фиксированными при повороте туловища с одного бока на другой; у пациентов с паралитической непроходимостью кишечника, обусловленной острым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются в вышележащие отделы живота. Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую цен­ность. Достоверным признаком тромбоза брыжеечных артерий является отсутствие на ангиограммах контрастирования основного артериального ствола или его ветвей, для тромбоза вен характерно отсутствие ве­нозной фазы и пролонгирование артериальной фазы. В связи с удли­нением капиллярной фазы исследования определяется более продол­жительное и интенсивное контрастирование кишечной стенки. Лечение. При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжееч­ной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в аорту). При тромбозе мезентериальной вены выполнима тромбоэктомия. При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей. В отдельных случаях целесообразно сочетать резекцию с реконструк­тивной операцией на сосудах.

Вопрос №2

Варикозная болезнь

-заболевание, сопровождающиеся увеличение длины и образованием извилистости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета.Этиология и патогенез.: а) первичное варикозное расширение вен (пер­вичное расширение большой подкожной вены, гормонально-зависимая слабость клапанов вен при беременности); б) вторичное варикозное расширение вен. Первичное— расширение большой или малой подкожной вены с последующей недостаточностью их клапанов. Предрасполагающими факторами могут быть: ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки; врожденное отсутствие либо недоразвитие венозных клапанов, наследственная слабость соединительных структур организ­ма, включая стенки вен Под влиянием неблагоприятных факторов артери­оловенулярные анастомозы раскрываются и становятся функционально активными. в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови, давление в венах возрастает, просвет их расширяется, развивается вторичная клапанная недоста­точность и появляются варикозные узлы. Возникает локаль­ная венозная гипертензия. Клиническая картина и диагностика. При первичном -больные предъявляют жалобы лишь на наличие расширенных вен, приминающих косметические неудобства., узлов, выбухаю­щих сплетений. По внешнему виду различают цилиндри­ческую, змеевидную, мешотчатую и смешанные формы варикозного расши­рения вен. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру Со временем появляется пигментация кожных покровов, , кожа теряет эластичность, становится блестящей, сухой, Осложнениями трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из ва­рикозных узлов.Диагностика..Проба Троянова — Тренделенбурга. Больной, находясь в горизон­тальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняют варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий ре­зиновый жгут или пальцем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о недостаточности клапанов прободающих вен. Если периферические вены остаются спав­шимися в течение 15 с и после снятия жгута быстро заполняются сверху вниз, то можно сделать заключение о недоста­точности венозных клапанов, в частности клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. В этом случае проба положительная.Проба Гаккенбруха. Руку располагают на бедре в месте впадения большой подкожной вены в бедренную (овальная ямка) и просят больного покашлять: пальцы воспринимают толчок крови. Положи­тельный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную, и является следствием передачи повышения давления в бедренной и подвздошной венах..Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связ­кой располагают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конеч­ность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь прободающих вен с недостаточностью клапанов. Их отмечают раствором бриллиантового зеленого.Трехжгутовая проба Шейниса. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова — Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутом, указывает на наличие в этом сегменте прободающих вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии измененных прободающих вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.Проба Тальмана. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно

равняться 5—6 см..Маршевая проба Дельбе — Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы спа­даются, это означает, что глубокие вены проходимы. Проба Лратта-1. После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли указывает на непрохо­димость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.Среди инструментальных методов исследования, отражающих со­стояние глубоких вен, важное место принадлежит функционально-ди­намической флеботензиометрии. Для измерения давления в глубоких венах на голень накладывают эластичный бинт до (давления подкож­ных вен, пунктируют одну из вен тыла стопы и иглу соединяют с электроманометром. Флебография позволяет судить о характере изме­нений и проходимо­сти глубоких вен, оценить состояние клапанного ап­парата глубоких и пробо­дающих вен. Целесообразно использовать ультразвуковую флоуметрию для оцен­ки состояния клапанного аппарата прободающих вен. Лечение. консерва­тивные, склерозирующие, оперативные.Консервативное направлено на предупреждение дальней­шего развития заболевания.. Больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок; Склерозирщощая введении в варикозные узлы склерозирующих растворов (варикоцид, вистарин, сотрадекол, тромбовар и др.) а) для облитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадии заболевания при отрицательной пробе Троя-нова— Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных Противопоказаниями тяжелые сопутствующие заболеван

Вопрос №3

Вопрос №4

Способы определения жидкости в плевральных полостях

1. Клинические методы диагностики. Осмотр. Ограничение подвижности грудной клетки. Выбухание межреберий на той стороне грудной клетки, где имеется скопление экссудата. Перкуссия. В верхних частях экссудата притупление перкуторного звука, переходящее книзу в абсолютно тупой. Аускультация. Значительное ослабление дыхания в области скоп­ления экссудата. Значительное ослабление или полное отсутствие голосового дро­жания. 2.Рентгенологическое исследование. Гомогенное затемнение ле­гочного поля с горизонтально (при наличии воздуха) или косорас­положенной верхней границей, идущей от латерального края вниз и медиально. 3. Плевральная пункция. Производится при диффузном процессе в 7-8 межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями, иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра. Анестезия местная 0,5 % раствором новокаина. При ограниченном скоплении жидкости место пункции определяют на основании данных перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования.

Билет №15

Вопрос №1

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Завороты представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишок.Этиология. Заворот тонкой кишки.К предрасполагающим причинам относят: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, не­завершенный поворот кишечника; б) рубцо-вые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобре­тенного характера; в) резкое похудание.К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемеще­нию кишечных петель, б) алиментарные фак­торы: нерегулярное питание, длительное го­лодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. На­иболее часто бывает заворот сигмовидной ободочной кишки. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое смор­щивание корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вы­нужденное положение с приведенными к животу ногами.С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Вначале развивается рвота неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она принимает каловый характер. Общее состояние больного крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обме­нов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.шум плеска.При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и ло­кализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли локализуются в правой половине живота и в око­лопупочной области. Обычно наблюдается рвота, однако она редко бывает каловой. У большинства больных имеется задержка стула и газов.При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с ме­таллическим оттенком перистальтические шумы. На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.Заворот сигмовидной ободочной кишки. Боли возникают внезапно, носят интенсивный характер, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Каловой рвоты, как правило, не бывает — она возникает лишь при развитии перитонита.Ведущим симптомом яв­ляется задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной ободочной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный «перекошенный» вид.При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами сигмовидную ободочную кишку, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом «светлого» живота, на фоне которого видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.Лечение. При заворотах кишечника необходима экстренная опе­рация, так как консервативные методы лечения неэффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся пе­тель кишки (деторсия) и опорож­нении кишки от содержимого (де­компрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой не­проходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболева­ния при заворотах слепой и сиг­мовидной ободочной кишки необ­ходима их фиксация к брюшной стенке.Узлообразование кишок протекает с тяжелыми на­рушениями кровообращения в со­судах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишок..Этиология. В узлообразовании принимают уча­стие не менее двух кишечных петель. В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Клиническая картина и диагностика. клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки Лечение. Применяют только хирурги­ческое лечение. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невоз­можности расправить узел, что часто наблю­дается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой .Инвагинация кишок Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Клиническая картина и диагностика. При острой форме заболевание начинается внезапно. Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением пе­ристальтических сокращений кишечника и затем постепенно стихают. Боли сопровождаются неоднократной рвотой. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. При осмотре живота выявляют видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается оп­ределить болезненное, малоподвижное, изогнутое колбасовидное об­разование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае при пальпации жи­вота выявляют положительный симптом Шиманса — Данса. При ректальном исследовании находят расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.Диагноз основывается на характерной триаде симптомов (схватко­образные боли, пальпируемое колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки). Лечение. Необходима экстренная возможно ранняя операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация) редко эффективны даже в первые часы заболевания.