Вопрос №3

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие — это совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия и реакция жизненно важных органов и систем на огнестрельную рану. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формуле mV²/2. Кроме того, иногда центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетиче­ской энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал (образуется только за счет прямого удара, в ней только мертвые ткани) 2) зону первичного непосред­ственного травматического некроза или контузии тка­ней (за счет прямого и бокового удара, только мертвые ткани) 3) зону вторичного некроза тканей или молекулярного сотрясения (только за счет бокового удара, содержит живые и мертвые ткани, далеко распространена). Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. По­вреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 — 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.

Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими сна­рядами со значительной кинетической энергией, харак­терно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежиз­неспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.) Общая классификация огнестрельных ранений по виду ранящего снаряда – пулевое и оскольчатое; по характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостях – проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений – одиночные и множественные. Сочетанными считаются ранения, нанесенные од­ним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позво­ночника и кишечника. Комбинированные пора­жения возникают от воздействия на организм несколь­ких поражающих факторов: механического, термическо­го, радиационного, химического в разных комбинациях.

ПХО – операция, выполняемая по первичным показаниям с целью предупреждения развития инфекции в ране, создания условий для скорейшего заживления раны. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: 1) мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не повреждающие крупные сосуды; 2) сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и пыходным отверстиями, без повреждения крупных со­судов и нервов; 3) сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмото­ракса и значительного внутриплеврального кровотече­ния. В первичной хирургической обработке не нуждается около 25% огнестрельных ран. Различают три вида первичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 — 48 ч — отсроченной и позже 48 ч — поздней. Если АБ не использовались, эти сроки надо разделить на 2. Повторная хирургическая обработка — это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некроти­ческих тканей. Вторичная хирургическая об­работка производится по поводу последующих (вторич­ных) патологических изменений в ране. Это преимущест­венно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны широко с удалением инородных тел и остановкой крово­течения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвев­ших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вме­шательства. Критерии жизнеспособности мышечной ткани: цвет, кровоточивость, сократимость. Восстановление анатомических структур в ране желательно делать сразу, например, пластика сосудов; 4) обкалывание раны АБ; 5 ) дренирование раны – дренаж должен стоять в самом низком месте. Классификация швов раны и показания при огнестрельных ранениях: швы не огнестрельную рану накладываются только на голове и в области полых органов, в других местах – (зона молекулярного сотрясения) – наступает некроз. Классификация швов – первичный (сразу после операции), первично-отсроченный (на 5-6 сутки при чистой ране), ранний вторичный (в ране имеются грануляции), поздний вторичный (через 21 день – иссечение рубцов и наложение швов). Показания к наложению первичных швов: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натя­жения; 5) удовлетворительное общее состояние ране­ного (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возмож­ность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов. Оказание медпомощи при огнестрельном ранении: первая помощь на поле боя – обезболивание, ас.повязка, транспортная иммобилизация, дача АБ через рот, остановка кровотечения (давящая повязка), доврачебная помощь – смена подручных шин на стандартные, АБ парентерально, можно сердечные, дыхательные аналептики, кислород, МПП – первая врачебная – контроль жгута (наложение зажима, прошивание сосуда в ране, перевязка на протяжении), новокаиновые блокады, противошоковые мероприятия, столбнячный анатоксин, заполняется первичная медицинская карточка, квалифицированная медпомощь – в медицинской роте, полевом госпитале – ПХО огнестрельной раны в ранние сроки. Гнойная и гнилостная инфекция огнестрельной раны. Инфицированная рана – гнойно-инфекционное воспаление, распространяющееся на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов, сопровождается общей реакцией организма. Анаэробная – клостридиальная (спорооюразующая) и неклостридиальная (неспорообразующая), аэробная и смешанная. Местная гнойная инфекция – нагноение раны, абсцесс раневого канала или околораневая флегмона, гнойные затеки и свищи, огнестрельный остеомиелит. Причины: массивные повреждения тканей, поздно проведенное ПХО, значительное загрязнение раны, развитие травматического отека, раннее повышение Т выше 38, лейкоцитоз выше 15. Профилактика: наложение ас.повязки,, транспортная иммобилизация, ранний вынос с поля боя, применение АБ. На МПП – большие дозы АБ, временная остановка кровотечения, адекватное обезболивание. ОМБ – ПХО раны, восполнение кровопотери, лечение тр.шока, иммунизация раненых стаф.анатоксином, введение поливалентных вакцин. Анаэробная клостридиальная инфекция рзвивается в рез-те попадания спорообразующих бактерий, обитающих на почве, коже, киш-ке. Выделяют токсины, которые действуют местно: альфа-токсин, действует на стенки капилляров, увеличивает их проницаемость, бета-токсин, гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты и тучные клетки в очаге поражения, ферменты гиалуронидазы, распад коллагеновых волокон. Классификация: по темпу распространения – молниеносная, быстро распространяющаяся и медленно распространяющаяся, по клинико-морфологическим показателям – газовая форма, газово-отечная, гнилостно-гнойная; по анатомическим особенностям – глубокая (субфасциальная), поверхностная (эпифасциальная). Профилактика: наложение ас.повязок, трансп.иммобилизация, быстрая эвак.с поля боя, АБ, быстрое попадеание на этап квалиф.МП. Лечение: ХО раны, рассечение поврежденных тканей на всем протяжении (лампасные разрезы), рыхлое тампонирование с антисептиками (перекись), АБ, инфузионная терапия, форсирующий диурез.

Вопрос №4

Холецистохолангиография. Показания, методы выполнения.

Холецистохолангиография является основным методом обследо­вания при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков. При обзорной рентгенографии могут быть выявлены только содержащие кальций конкременты желчного пузыря, что бывает весьма редко. Большинство желчных камней не задерживает рент­геновские лучи, ибо они содержат преимущественно холестерин и желчные пигменты. Контрастное исследование желчного пузыря и желчных протоков проводится с помощью йодсодержащих препаратов. Холецистография производится после приема через рот билитраста (4-6 г) или холевина (3-4 г), 70-80% последних выделяется с желчью и накапливаются в желчном пузыре через 14-15 часов после приема. На рентгенограмме становится видимым желчный пузырь и округлые дефекты наполнения в нем, соответствующие конкрементам. Посредством дачи желчегонного завтрака (2 желтка) изучается моторная функция желчного пузыря. Через 30-40 минут он должен опорожниться наполовину. Сокращение желчного пузыря менее чем на 1/3 говорит о его гипокинезии, на 2/3 и более – о гиперкинезии. Если желчный пузырь не контурируется вообще, то чаще всего это говорит о блокаде пузырного протока камнем или его непроходимости, вследствие воспалительного и рубцового про­цессов. Внутривенная холецистохолангиография выполняется путем вве­дения контрастного вещества (билигност; йодогност, били графин и др.) одномоментно или еще лучше капельно (инфузионная холегра­фия). При этом методе исследования, кроме желчного пузыря, удается видеть общий желчный проток, судить о его ширине, проходимости и наличии в нем конкрементов. В некоторых случаях можно сочетать пероральную и внутривенную холангиографию. Необходимо однако помнить, что при паренхиматозной или механической желтухе выделительная способность гепатоцитов нару­шается и на рентгенограммах при пероральном и внутривенном применении контрастных веществ изображение желчного пузыря и желчных путей не получается. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография заключается в не­посредственном введении контрастного вещества в печеночные про­токи путем чрезкожной пункции печени и является небезопасным методом. Применение специальных тонких игл и использование рентгеновских аппаратов с электроннооптическим преобразователем позволили расширить показания к этому методу исследования в специализированных клиниках. В последнее время в связи с внед­рением в практику гибких фиброволокнистых дуодоноскопов все чаще применяется peтроградная холангиография, когда контрастное вещество вводится в общий желчный проток через катетер, заведенный в него под контролем эндоскопа через большой дуоденальный сосок.

Билет №36

Вопрос №1

Пенетрация язвы - осложнение язвенной болезни в виде распространения деструктивного процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связ­ку. Возможна пенетрация язвы в печень, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку с образованием внутреннего свища и в брыжейку поперечной ободочной кишки.

Клиническая картина и диагностика. Появление болей в спине или болей опоясывающего характера наблюдается при пенет­рации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться об­турационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации яз­вы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Л е ч е н и е. Консервативное противоязвенное лечение при пенет­рирующих язвах неэффективно. Пенетрирующая язва является пока­занием к хирургическому лечению - ваготомии - при язве двенад­цатиперстной кишки или резекции желудка с удалением язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Вопрос №2

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПАРАПРОКТИТ

- острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Характеризуется быстрым развитием процесса.Классификация I. Острый парапроктит.1. По этиологическому принципу; обычный, анаэробный, специфический, травма­тический.2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транс-сфинктерный, экстрасфинктерный.4. По степени сложности: простые, сложные.Клиническая картина и диагностика. проявляется довольно интенсивными болями в области мой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопро­вождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. выраженной интоксикации. задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульси­рующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплав­ления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Обра­зуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улуч­шается общее состояние больного.Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма заболевания Характерны ос­трые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезнен­ность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование пря­мой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно опре­делить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.Ишиоректальный парапроктит. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса: слабость, озноб, нарушение сна. Впоследствии возникают тупые боли в глубине промеж­ности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пуль­сирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полу­лунной складки на стороне поражения.. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой прямой кишки на стороне поражения.Подслизистый парапроктит Боли уме­ренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление.Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяжелая форма заболевания.. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение темпе­ратуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедиро-вании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизу­рия. Болезненности при пальпации промежности нет. Во время пальцевого исследования пря­мой кишки можно обнаружить инфильтрацию стенки кишки, инфиль­трат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки (причем верхний край выбухания пальцем не достигается), болезнен­ность при надавливании на одну из стенок кишки.Ретроректальный парапроктит. интенсивные боли в прямой киш­ке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промеж­ность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки.Из специальных методов исследования применяют ректоромано-скопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. При других формах эндоскопия не нужна.Лечение.. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После введения больного в наркоз устанавливают локализацию пораженной пазухи . При подкожном парапроктите его вскры­вают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют паль­цем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно,об­следуют полость и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют.Для ликвидации криптита, приведшего к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого производят либо дозированную заднюю сфинктеротомию, либо введение дюрантного раствора новокаина в сфинктер. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Через вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2—3 дня часть волокон сфинктера про­резается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту процедуру несколько раз, постепенно пересекают сфинктер лигатурой мышечных волокон, в результате чего у большинства больных удается ликвиди­ровать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Вопрос №3

Вопрос №4

Интраоперационная холедохоскопия. Показания, диагностическое значение.

Интраоперационная холедохоскопия используется как дополни­тельный метод обследования желчных путей во время операции (в сочетании с холангиоманометрией, холангиографией, пальпаторным исследованием и др.) для обнаружения конкрементов, опухолей, кист, структур и воспалительных изменений слизистой (холангита). Особенно большой информативностью обладает фиброхолангиоскопия с помощью которой можно обнаружить даже небольшие конкременты в печеночных протоках и извлечь их быстрым и щадящим способом. Холедохолангиоскопия выполняется в условиях постоянного введения в желчные протоки подогретого до 37 ⁰С раствора Рингера. В прозрачной среде с помощью негибкого (но изогнутого под углом) холедохоскопа осматриваются холедох и главные печеночные протоки, с помощью фиброхоледохоскопа - их разветвления до третьего-чет­вертого порядка. При эндоскопическом исследовании устанавливается диаметр протоков, наличие сужений, характер изменений слизистой оболочки, определяются камни, обращается внимание на цвет и состав желчи. Полученные сведения используются для установки интраоперационного диагноза и определения лечебной (оперативной) тактики

Билет № 37

Вопрос №1

ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ Статистика: 3-10 % по всем язвам, М : Ж = 15 : 1, 85 % в возрасте 21-59 лет, 55 % язва 12п кишки, 25 % - язва малой кривизны, Летальность 3-10 % 20 % - язва пилорической части. Причины: - прогрессирование - деструкция, разрушение стенки - переваривание тканей Периоды: 1. болевой шок; 3. перитонит; 2. мнимого благополучия; 4. терминальный. Клиника: 1. Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение 2. Внезапная сильная боль 3. Диспептич. расстройства, задержка стула, газов 4. Тошнота, рвота жажда 5. Вынужденное положение, страдальческое лицо 6. Негативизм, бледность, сухой язык 7. Редкий пульс, поверхностное дыхание. Живот: втянутая форма, не участвует в дыхании, подкожная эмфизема вокруг пупка. 1. Симптом Дзбановского - поперечная складка брюшной стенки выше пупка. 2. Симптом Спижарного-Кларка - отсутствие печеночной тупости. 3. Симптом Брунера - жидкость в бр.полости, металлический звук. 4. Симптом Кулинкампфа - резкая боль в области Дуглосова пространства при пальпации per rectum. 5. Симптом Винтера - живот не участвует в акте дыхания. 6. Симптом контрактуры мышц бр. стенки. По краю реберной дуги - тимпанит. 7. Симптом Щеткина-Блюмберга.

ПРИКРЫТОЕ ПРОБОДЕНИЕ 5 - 8 % ко всем перфорациям. Признаки и особенности: 1. язвенный анамнез 2. предшествующее обострение 3. типичное прободение (начало) - симптомы 1 периода 4. быстрое убывание симптомов 5. Пневмоперитонеум 6. исследования: пневмогастрография, ФГДС. Дифференциальная диагностика: обострение язвы, пенетрация, прободение опухоли, панкреатит, холецистит, кишечная непроходимость, аппендицит, перитонит, инфаркт миокарда, ущемление диафрагмальной грыжи. Операция: (ушивание по Поликарпову) Срочно: смертельные осложнения, самоизлечение редко, другого лечения нет. Летальность: от срока операции до 8 час. - 0 % 12-24 часа - 10 %; более 2 суток - 30 % 1. эндотрахеальный наркоз с ИВЛ 2. разрез, ревизия 3. резекция, ушивание с гастроэнтероанастомозом, ваготомия 4. туалет брюшной полости 5. дренаж брюшной полости 6. Шов + консервативное лечение: голод, антибиотикотерапия.

ПИЛОРОСТЕНОЗ Стенозирование 3 - 10 % Причины: - рубцевание | спазм | инфильтрация | деформация. Патогенез: сужение – препятствие, гипертрофия мышц, усиление перистальтики, расширение, атония желудка, нарушение питания, нарушение электролитного баланса, обезвоживание -> смерть. Стадии: 1. Компенсации 2. Субкомпенсации 3. Декомпенсации Диагностика: - рентгеноскопия, ФГДС, лечебно-диагностический прием. Место стеноза - рентген, ФГДС. Стадия - клиника, R, ФГДС. Дифф. диагностика: - спазм; - опухоль; - обострение я/б; - кишечная непроходимость; - эпилепсия. Правила R-исследования: - после лечебно-диагностического приема; - осмотр с утра; - наблюдение до полной эвакуации; - в день исследования не промывать желудок. Лечение: 1 стадия - медикаментозное лечение. Лечебно-диагностический прием: - паранефральная новокаиновая блокада; - атропин 3 дня; - промывание желудка; - провотивовоспалительное лечение, папаверин, противоязвенное лечение, нормализация обмена. 2 - 3 стадии - операция, резекция желудка, ГЭА. Предоперационный период: тонизирование желудка; устранение обезвоживания; нормализация питания; нормализация электролитного обмена; подготовка легких, сердца. Результаты хир. лечения: 4-8 % - лет. исход, 93 % - успешная резекция, 30 % - с ГЭА.

ПЕНЕТРАЦИЯ Клиника - сильная боль; - симптомы поражения органа; - неэффективность лечения;- изменение крови, увел. температуры; - кровь в кале; увел. желудочной секреции; пальпаторная болезненность в зоне пенетрации; - R-скопия желудка, ФГДС.

Вопрос №2

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Клиника. Клинические проявления заболевания в значи­тельной степени определяются локализацией опухоли в прямой кишке и анатомическим типом роста опухоли. У подавляющего большинства больных первичные признаки заболевания- появление в кале крови и слизи. Одним из первых симптомов часто не привлекающих к себе внимание больного, оказывается чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувства неполного опорожнения. Далее в процессе развития болезни появляются боли внизу живота, в крестце, в заднее проходе. Боли возникают при акте дефекации. При нарастании сужения кишки может появиться лентовидный кал и ложные позывы к дефекации в связи с переполнением каловыми массами кишки выше опухоли. Нарастающая механическая непроходимость кишки приводит к набуханию живота. Часто присоединяющаяся инфекция вызывает сопутствующий проктит, который также дает симптомы ложных позывов и болевых ощущений .Раковые проктиты и распад опухоли приводят к выделению слизи и крови с калом. Патологические выделения из прямой кишки— довольно частый и постоянный симптом рака прямой кишки.Боль во время акта дефекации является при анальном раке наиболее ранним симптомом. Эти болевые ощущения приводят к рефлекторному спазму сфинктера, вторичным запорам и вздутию кишечника. Близкое расположение опухоли к заднему проходу или в самом заднепроходном отверстии и травмирова­ние ее каловыми массами при постоянном сокращении сфинкте­ра приводит к довольно раннему кровотечению. Для рака ампулярной части прямой кишки характерны тенезмы, чувство переполнения прямой кишки. Это бывает преимущественно при экзофитно растущих опухолях. Иногда возникают значитель­ные кровотечения из прямой кишки. Для опухоли этой локали­зации вообще характерно частое появление с калом различных патологических выделений — слизи, гноя, крови и даже кусков распадающейся опухоли.

В_ верхних отделах прямой кишки и в ректосигмоидальном отделе наиболее часто встречаются инфильтративные формы, вызывающие ранний стеноз отдела и непроходимость кишки . Диагностика.1.Обследование прямой кишки пальцем дает очень ценную информацию. Раковые опухоли , определяемые пальцем, можно детально охарактеризовать. Уточняется граница, локализация, степень охвата кишки, анатомическая форма роста подвижность и размеры изъязвления. Важный признак рака прямой кишки— кровь на пальце исследующего. 2Ректороманоскопия.Она дает возможность обнаружить рак, недоступный исследованию пальцем, осмотреть кишку выше поражения, исключить вторую опухоль (рак или полип) и произвести биопсию. Жестким ректоскопом удается осмотреть кишку на 25—30 см от ануса.

3.Ирригоскопия- после введения контрастного в-ва в прямую к-ку можно на рентгеновских снимках увидеть контуры и границы опухоли, сужение к-ки, а главное выявить сопутствующие полипы или вторую локализацию рака в ободочной к-ке.

Лечение- хирургическое. Радикальная опера-ция противопоказана больным с опухолью, давшей отдаленные метастазы, значительно проросшей в соседние органы, не подлежащие удалению.

При раке прямой кишки делают радикальные и паллиативные операции.. Выбор метода операции зависит от высоты поражения к-ки, стадии заболевания и анатомического типа роста. При локализации рака вобласти ректосигмоидального перехода на расстоянии от нижнего края ее до ануса не менее чем на 12см выполняется передняя резекция к-ки. Большое расстояние опухоли от анального отверстия путем нижней срединной лапаротомии выполнить резекцию к-ки и наложить внутрибрюшной анастомоз м/д нижним отделом прямой к-ки и сигмовидной кишкой. У ослабленных больных с большой распространенностью опухоли лучше прибегнуть к экстирпации прямой к-ки с наложением противоестественного заднего прохода. При всех локализациях опухоли, когда нижний край расположен ближе 6см к анальному отверстию, выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой к-ки.После мобилизации опухоли со стороны брюшной полости кишку с опухолью помещают под брюшину таза и зашивают тазовую брюшину наглухо. Конец сигмовидной кишки выводят на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода и зашивают ее. Второй момент операции проводят со стороны промежности. Ушивают анальное отверстие, широко иссекают параректальную клетчатку вместе с прямой кишкой, высоко пересекают мышцы, поднимающие анус. Рану промежности обычно тампонируют и дренируют.

При локализации опухоли в анальном канале выполняется брюшно-промежностная экстирпация или промежностно-кресцовая ампутация прямой кишки. При всехтипах радикальной операции на прямой к-ке необходимо удалять околокишечную клетчатку с заключенныи в ней регионарными в ней регионарными лимфатическими узлами, без их удаления операция не считается радикальным.