Вопрос №2

Рак щитовидной железы составляет 0,4-2,0% всех злокачествен­ных новообразований. Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией (<<холодный» узел) и очень редко - в диф­фузном токсическом зобе. У 15-20% больных при гистологическом исследовании узлового зоба обнаруживают рак. Рак щитовидной железы наблюдается у женщин в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. К факторам, способствующим развитию рака, относят хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облу­чение области щитовидной железы, длительное лечение 1 1 или ти­реостатическими препаратами. Клиническая картина и диагностика. Характерно вне­запное появление одиночных или множественных узлов на шее или в увеличенной щитовидной железе (зоб). Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа быстро увеличиваются в размерах, в ней появляются узлы, нарастает ее плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой; малоподвижной; пальпируются шей­ные и регионарные лимфатические узлы. При сдавлении возвратного нер­ва происходит изменение голоса, развиваются охриплость (парез голосо­вых связок), затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).

Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли следует выполнить У3И щитовидной железы и всей передне60ковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженной эхогенностью, неровными контурами, призна­ками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют верификации. Все подозрительные узлы должны быть подвергнуты прицельной пункции под контролем У3И. Ложноотрицательные результаты при этом отмечаются в 30% случаев. Отрицательный результат пункци­онной биопсии не позволяет исключить рак щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы чаще выявляет «холодный» узел, в этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5-10% больных выявляется повышенное накопление йода, характерное для фолликулярного рака и его метастазов.Для диагностики рака щитовидной железы используют ангиографию и лимфографию, при которых выявляется блокада лимфатических путей метастазами. Гормонами - маркерами рака щитовидной железы могут быть кальцитонин при медуллярном раке и тиреоглобулин ­при дифференцированном; для контроля за лечением определяют со­ответственно карциноэмбриональный и клеточный антигены.Л е ч е н и е. Основной метод лечения - хирургический. Показанием к операции является наличие диагностированной карциномы или по­дозрение на опухоль. Тип операции и ее объем зависят от гистоло­гического типа рака, его распространения и возраста пациента.

Тиреоидэктомия - удаление щитовидной железы - показана при всех формах рака независимо от распространения роста у пациентов старше 40 лет, при дифференцированной опухоли с распространением роста за пределы капсулы (ТЗ), при медуллярном и недифференци­рованном раке. Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция противоположной доли показаны при дифференцированном раке ТО-Т2 у пациентов моложе 40 лет. Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адъювантной терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие ткани.

Регионарная лимфаденэктомия требуется при наличии увеличенных лимфатических узлов, при медуллярном раке, для определения стадии опухолевого процесса. Консервативное лечение: лучевую терапию проводят с использова­нием ¹³¹I или внешнего облучения. Возможна комбинация обоих ме­тодов. Применение ¹³¹I показано после тиреоидэктомии, при наличии не удаленных метастазов в лимфатических узлах или остатков ткани железы, а также при отдаленных метастазах (в легкие, кости). Гамма-терапия показана в случаях, когда метастазы опухоли не способны накапливать радиоактивные препараты йода, при одиночных метастазах (в кости или легкие), для усиления эффекта лечения радиоактивным йодом при большой опухоли и недифференцированном раке.Цитостатическая терапия находится в стадии клинических испы­таний. Лечение больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде должны проводить в тесном сотрудничестве хирург, онколог, радиолог, эндокринолог, врач поликлиники. Больные должны посто­янно находиться под их наблюдением для своевременного корригиро­вания возникающих нарушений, обнаружения рецидивов заболевания. Необходимые диагностические и лечебные мероприятия также должны быть своевременными. Во всех случаях после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии показано лечение тиреоидными гормонами (подав­ление секреции ТТГ, являющегося специфическим фактором роста раковых клеток щитовидной железы, заместительная терапия).