- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №2
- •Вопрос №4
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Хирургическое лечение острого холецистита
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос 1
- •1)Со стороны операцион. Раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №2
- •Вопрос №4
- •Вопрос №4
- •Вопрос №3
- •Вопрос №3
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •2. Оценка Слизистой мочевого пузыря при заболеваниях соседних органов (опухоли).
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №3
- •Вопрос №2
- •Вопрос №3
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
- •Вопрос №4
- •1)Со стороны операцион. Раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.
- •Вопрос №3
- •Вопрос №4
Вопрос №3
Ранения и закрытые повреждения живота: классификация – повреждение брюшной стенки, полых, паренхиматозных, полых и паренхимотозных, почек и мочеточников. Открытые делятся на непроникающие (с поврежеднием тканей бр.стенки, внебрюшным повреждением 12перстной кишки, толстой, прямой, почек, мочеточников, МП), проникающие (без повреждений органов живота, с повреждением полых и паренхиматозных органов), сочетанные (торакоабдоминальные, с повреждением позвоничника, спинного мозга, других областей тела), от хар-ра ранящего снаряда – пулевые, осколочные и от действия взрывной волны. Закрытые повреждения: ушибы брюшной стенки – м.б. разрывы мышц, кровоизлияния в клетчатку, редко – тошнота и рвота, болезненность бр.стенки при пальпации. Огнестрельные ранения – объем повреждений органов живота – полых – 63%, полых и паренхиматозных – 24.9%, паренхиматозных – 11.7%. Клиника: самостоятельные разлитые боли, перитонеальные с-мы, притупление в отлогих местах, отсутствие перистальтики, кровь при ректальном исследовании. Диагностика: обзорка, бульнеография (катетер в рану – под р/контрастом определяем проникающая ли рана), УЗИ, лапароцентез. Первая помощь – повязка, вн.органы не вправляются!, обезболивание, не давать пить, МПП – 1 группа – раненые с тр.шоком, 2 – без признаков шока, 3 – легкораненые, 4 – агонирующие. Квалифицированная хир. помощь – 1 группа – раненые с признаками продолжающегося кровотечения,в операционную в первую очередь, 2 – раненые в состоянии тр.шока без симптомов кровотечения (на 1-1.5 часа в противошоковую для подготовки к операции), 3 – раненые с проникающими ранениями живота в относительно удовлетворительном состоянии, 4 – раненые с неясным диагнозом, 5 – легкораненные, 6 – агонирующие. Пр огнестрельной ране даже если полые органы целы, развивается перитонит.
Вопрос №4
Трахеостомия как вариант дыхательной реанимации. Показания, техника операции
Введение в трахею трахеостомической трубки в настоящее время широко используется при лечении острых нарушений дыхания различного происхождения. Трахеостомия устраняет или обходит препятствие для прохождения воздуха в трахею, уменьшает анатомическое «мертвое пространство» дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахеобронхиального дерева и в дальнейшем перейти к длительному управляемому дыханию. Показания. Срочными показаниями к трахеостомии являются следующие состояния: а) непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью, инородным телом, вследствие паралича и спазма голосовых связок, резкого отека гортани; б) признаки нарастающей трахеобронхиальной непроходимости при неэффективном кашле или коматозном состоянии; в) острые расстройства дыхания, связанные с черепно-мозговой травмой, множественной травмой, тяжелым послеоперационным периодом; г) аспирация рвотных масс и крови в дыхательные пути; д) необходимость длительного аппаратного искусственного дыхания. Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов; 2 скальпеля, 2 анатомических и 2 хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобоватый зонд, 2 тупых и однозубый острый крючок, расширитель Труссо, хирургические иглы с иглодержателем, трахеостомическая трубка. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами. Техника трахеостомии. Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывают только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Детей младшего возраста пеленают. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознавательные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстневидного Хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Серединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. При верхней трахеостомии отыскивают нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу и отодвигают ее тупым крючком книзу. При наличии пирамидального отростка щитовидной железы его перевязывают и отсекают. Одновременно с помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив верхние кольца трахеи, последнюю вскрывают продольным разрезом второго и третьего колец (снизу вверх) или поперечным – между первым и вторым или вторым и третьим кольцами трахеи. Гортань фиксируют путем вкалывания острого крючка в кольцо перстневидного хряща. Перед вскрытием трахеи рекомендуется ввести шприцем через промежуток между кольцами несколько капель 2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. При трахеостомии края разреза трахеи раздвигают расширителем Труссо, на края раны накладывают лигатуры и осторожно вводят трахеостомическую трубку, следя за тем, чтобы конец ее попал в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Т рубку фиксируют на шее больного марлевой лентой, предварительно при вязан ной к щиту трубки. В наружную трубку вставляют внутреннюю.
Для нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от верхнего края грудины до перстневидного хряща, тупым путем раздвигают мышцы, лежащие на трахее, клетчатку и вены. Перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При нижней трахеостомии рекомендуется перечное рассечение трахеи между 3 и 4 кольцами, так как при таком способе опасность ранения сосудов меньшая и можно ограничиться обнажением лишь небольшого участка стенки трахеи. После введения трубки в трахею на рану накладывают несколько швов, которые однако не должны быть глухими во избежание образования подкожной эмфиземы. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы пережимают двумя зажимами Кохера, обкалывают, рассекают и перевязывают. Разрез трахеи производят на уровне перешейка. Уход за трахеостомической трубкой. Адекватная вентиляция через трахеостомическую трубку возможна лишь при регулярном уходе за ней. Для этого необходимо несколько раз в день извлекать, промывать и кипятить внутреннюю часть канюли. Так как в первые дни после операции в трахее и бронхах образуется большое количество фибринных пленок и слизи, следует орошать слизистую оболочку бронхиального дерева растворами, в состав которых входят антисептики, антибиотики, муколитики, протеолитические ферменты. Введенная через трахеостомическую трубку в виде капель или аэрозоля бронхолитическая смесь обеспечивает лучшее отхождение мокроты и препятствует быстрой обтурации просвета канюли фибрином.
Билет №21
Вопрос №1
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: Клиника и диагностика, симптомы.
Клиника и диагностика: превалирует болевая симптоматика. Обычно она возникает неожиданно среди полного здоровья. Первоначально боли могут локализоваться либо в эпигастрии с последующим постепенным смещением в правую подвздошную область(симптом Кохера-Волковияча), либо сразу в правой подвздошной области. Возникшие боли в первый момент обычно не сильные, но впоследствии могут стать достаточно интенсивными. Чаще всего они носят постоянный характер, усиливаются при ходьбе или повороте на левый бок и не иррадиируют из правой подвздошной области.Значительно реже встречаются другие жалобы: рвота, обычно однократная, нарушение стула, чаще в виде его задержки. Наличие жидкого стула само по себе еще не исключает возможности аппендицита и может наблюдаться при тазовом расположении отростка. Дизурия в целом не свойственна аппендициту и лишь очень редко возможна при локализации отростка вблизи мочевыводящих путей.Одним из важных моментов анамнеза болезни является уточнение температурной реакции. Подъем температуры выше38С считается нетипичным. Общее состояние удовлетворительное, за исключением случаев с перфоративным аппендицитом и гнойным осложнением. Они обычно спокойно лежат на спине или на правом боку, нередко подтянув правое бедро к животу. Если пациент стоит или ходит, то придерживает ладонь правой руки в правой подвздошной области, иногда прихрамывает на правую ногу. Цвет и влажность кожных покровов почти всегда нормальны. Так же мало меняются показатели гемодинамики и дыхания. В случаях тяжелой интоксикации, могут отмечаться бледность кожи, малоподвижность, тахикардия. Внешний вид языка меняется при тяжелых деструктивных формах аппендицита и перитоните. Внешний осмотр живота позволяет выявить иногда отставание правой половины брюшной стенки при дыхательных движениях. Возникающее у некоторых больных умеренное вздутие живота может служить косвенным признаком диффузного перитонита. Мануальное исследование живота позволяет выявить симптомы, характерные для острого аппендицита. Определяется локальная болезненность живота. Это достигается легким поколачиванием кончиками сомкнутых пальцев по передней брюшной стенке, начиная с левой подвздошной области. При остром аппендиците болезненность определяется обычно в правой подвздошной области или здесь она наиболее выражена (симптом Мендель-Раздольского).Поверхностная пальпация, проводимая также слева направо. Помимо локальной болезненности, может быть установлено напряжение мышц в правои подвздошной области. Глубокая пальпация в правой подвздошной области бывает затруднена из-за выраженной болезненности и напряжения мышц. В то же время без глубокой пальпации выявить аппендикулярный инфильтрат или абсцесс невозможно.Симптомы острого аппендицита
-Симптом Мендель—Раздольского (см. описание выше).
-Симптом Ровзинга — левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости, а пальцами правой руки через брюшную стенку производят толчкообразные движения выше пережатого участка. Симптом считается положительным: если больной отмечает появление болей в правой подвздошной области. Механизм этого симптома объясняется перемещением газа по толстой кишке и растяжением купола слепой кишки.
-Симптом Образцова — в положении больного на спине врач ладонью несильно прижимает (фиксирует) брюшную стенку в подвздошной области, после чего просит больного поднять вытянутую ногу. Исследование проводится сначала слева, а затем справа. Симптом считается положительным, если возникает резкая болезненность в правой подвздошной области.
-Симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.
-Симптом Бартомье-Михельсона— усиление при пальпации болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано со смещением влево петель кишечника и большого сальника, ранее прикрывавших червеобразный отросток.
-Симптом Щеткина—Блюмберга — при быстром отнятии руки после надавливания на брюшную стенку возникает внезапное усиление боли вследствие сострясения брюшной стенки в области воспалительного очага.
-Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — через натянутую рубашку больного производят быстрое скользящее .движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги к паховой связке сначала слева, а затем справа. При этом возникает болезненность в правой подвздошной области.
Вопрос №2
Послеоперационная вентральная грыжа.
Образуются в обл.послеоперационного рубца. Причины: расхождение краев сшитого апоневроза, оставление дефекта в нем, нагноение раны, большая физ. нагрузка в послеоперационном периоде. Лечение: хирургическое, при небольших грыжах – закрытие дефекта местными тканями, при больших – аутопластика, аллопластика(синтетическая сетка), комбинированная пластика.
Вопрос №3
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга Огнестрельные ранения черепа наблюдаются в двух основных вариантах: непроникающие, при которых не повреждена твердая оболочка головного мозга (в свою очередь делятся на ранения только мягких тканей головы и огнестрельные переломы костей черепа), и проникающие — с нарушением целости этой оболочки. Непроникающие ранения часто сопровождаются сотрясением или ушибом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием вследствие воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Неповрежденная твердая оболочка головного мозга предохраняет мозг от проникновения гнойной инфекции в его ткань. В МПП и омедб диагноз проникающего ранения черепа ставится на основе клинических симптомов: 1) направление раневого канала в проекции головного мозга при сопоставлении входного и выходного отверстий; 2) истечение из раны мозгового детрита; 3) общие симптомы повреждения мозга: потеря сознания, повторная мозговая рвота, расстройство дыхания; 4) очаговые симптомы поражения тех или иных участков мозга. Сдавление мозга внутричерепной гематомой проявляется нарастающей головной болью, потерей сознания, рвотой, брадикардией, повышением артериального давления, анизокорией с расширением зрачка на стороне поражения, гемипарезом на противоположной стороне. В первичной медицинской карточке, как и при закрытой травме мозга, необходимо отмечать состояние сознания у раненого во время осмотра в МПП для последующего сравнения с уровнем сознания по прибытии на следующий этап медицинской эвакуации и обеспечения тем самым преемственности наблюдения и лечения. Для военно-полевых условий принята следующая градация состояния сознания у раненых: 1) сохраненное сознание; 2) спутанное сознание и гиперсомния при потере ориентировки во времени и пространстве; 3) прекоматозное состояние (сопор) — раненый без сознания, но реагирует на болевые раздражения; 4) мозговая кома — отсутствие сознания и реакции на болевые раздражения, исчезает корнеальный рефлекс; артериальное давление чаще повышено; пульс редкий, напряженный. Мозговую кому следует отличать от предагональ-ного состояния, развившегося вследствие углубления травматического шока, при котором артериальное давление резко снижено или не определяется, периферический пульс нитевидный или не определяется. В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают 5 периодов: 1) начальный (острый) период; 2) "период ранних реакций и осложнений; 3) период ликвидации ранних осложнений; 4) период поздних осложнений; 5) период отдаленных последствий. Первая и доврачебная помощь – ас.повязка, очищение полости рта от рвотных масс, вынос с поля боя, остановка кровотечения, первая врачебная – исправление давящей повязки или жгута, очищение дыхательных путей от рвотных масс, воздуховод при западении языка, трахеостомия, квалифицированния помощь – в омедб, омо – раненых разделяют на несколько групп: 1 – нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве (внутричерепная гематома, раненый с продолжающимся кровотечением и наличием асфиксии), 2 – агонирующие, 3 – все остальные (легкораненые). Специализированная помощь – лаб.анализы, осмотр нейрохирурга, ПХО ран черепа и гол.мозга, АБ.
Вопрос №4
Дренирование плевральной полости. Показания, техника
Дренированием называется оперативное вмешательство, обеспечивающее опок воздуха, крови или гноя из плевральной полости наружу. Различают откpытoe и закрытое дренирование. Первое предполагает отведение - содержимого плевральной полости наружу с помощью системы герметичных резиновых или силиконовых трубок, введенных через троакар. Эвакуация экссудата может быть активной (с помощью аппарата Боброва, водяного отсоса или электроотсоса) или пассивной (дренаж по Бюлау). Открытое дренирование осуществляется марлевыми тампонами после вскрытия плевральной полости. Показания: острая и хроническая эмпиема плевры, в т. ч. как осложнение абсцесса легкого с образованием бронхоплевральных свищей; эмпиема плевры вследствие несостоятельности шва культи бронха; пневмоторакс, не поддающийся лечению пункционным методом; контроль за интенсивностью кровотечения в плевральную полость (пассивный дренаж); послеоперационный период после вмешательства на органах грудной полости. Закрытое дренирование плевральной полости осуществляется обычно под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Скальпелем надсекается кожа и в плевральную полость вводится троакар. Стилет последнего извлекается и через канюлю в плевральную полость погружается перфорированная резиновая или пластмассовая трубка, которая фиксируется к коже 1-2 швами. В зависимости от избранного метода дренирования трубка присоединяется через банку Боброва к вакуум-аспиратору или опускается в сосуд с раствором антисептика. Для предупреждения аспирации воздуха и жидкости из банки при последнем методе дренирования на конец трубки одевается клапан, изготовленный из рассеченного на верхушке пальчика резиновой перчатки (дренаж по Бюлау). Уровень дренирования плевральной полости определяется содержимым плевральной полости. При пневмотораксе дренаж вводится через 2 межреберье по среднеключичной линии. Если у больного выявлен гемо- или пиоторакс, дренаж вводится в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линиям. При наличии ограниченных полостей точка дренирования намечается при рентгеноскопии. Для проточного дренирования эпмиемы плевры вводится два дренажа во 2 и 7 межреберье. Открытое дренирование плевральной полости в настоящее время осуществляется редко (хроническая ограниченная эмпиема плевры). Под общим или местным обезболиванием рассекаются мягкие ткани грудной стенки, поднадкостнично резецируется одно или несколько ребер, санируется полость гнойника и вводятся марлевые тампоны.
Билет №22
Вопрос №1
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: Клиника и диагностика, симптомы.
Клиника и диагностика: превалирует болевая симптоматика. Обычно она возникает неожиданно среди полного здоровья. Первоначально боли могут локализоваться либо в эпигастрии с последующим постепенным смещением в правую подвздошную область(симптом Кохера-Волковияча), либо сразу в правой подвздошной области. Возникшие боли в первый момент обычно не сильные, но впоследствии могут стать достаточно интенсивными. Чаще всего они носят постоянный характер, усиливаются при ходьбе или повороте на левый бок и не иррадиируют из правой подвздошной области.Значительно реже встречаются другие жалобы: рвота, обычно однократная, нарушение стула, чаще в виде его задержки. Наличие жидкого стула само по себе еще не исключает возможности аппендицита и может наблюдаться при тазовом расположении отростка. Дизурия в целом не свойственна аппендициту и лишь очень редко возможна при локализации отростка вблизи мочевыводящих путей.Одним из важных моментов анамнеза болезни является уточнение температурной реакции. Подъем температуры выше38С считается нетипичным. Общее состояние удовлетворительное, за исключением случаев с перфоративным аппендицитом и гнойным осложнением. Они обычно спокойно лежат на спине или на правом боку, нередко подтянув правое бедро к животу. Если пациент стоит или ходит, то придерживает ладонь правой руки в правой подвздошной области, иногда прихрамывает на правую ногу. Цвет и влажность кожных покровов почти всегда нормальны. Так же мало меняются показатели гемодинамики и дыхания. В случаях тяжелой интоксикации, могут отмечаться бледность кожи, малоподвижность, тахикардия. Внешний вид языка меняется при тяжелых деструктивных формах аппендицита и перитоните. Внешний осмотр живота позволяет выявить иногда отставание правой половины брюшной стенки при дыхательных движениях. Возникающее у некоторых больных умеренное вздутие живота может служить косвенным признаком диффузного перитонита. Мануальное исследование живота позволяет выявить симптомы, характерные для острого аппендицита. Определяется локальная болезненность живота. Это достигается легким поколачиванием кончиками сомкнутых пальцев по передней брюшной стенке, начиная с левой подвздошной области. При остром аппендиците болезненность определяется обычно в правой подвздошной области или здесь она наиболее выражена (симптом Мендель-Раздольского).Поверхностная пальпация, проводимая также слева направо. Помимо локальной болезненности, может быть установлено напряжение мышц в правои подвздошной области. Глубокая пальпация в правой подвздошной области бывает затруднена из-за выраженной болезненности и напряжения мышц. В то же время без глубокой пальпации выявить аппендикулярный инфильтрат или абсцесс невозможно.Симптомы острого аппендицита
-Симптом Мендель—Раздольского (см. описание выше).
-Симптом Ровзинга — левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости, а пальцами правой руки через брюшную стенку производят толчкообразные движения выше пережатого участка. Симптом считается положительным: если больной отмечает появление болей в правой подвздошной области. Механизм этого симптома объясняется перемещением газа по толстой кишке и растяжением купола слепой кишки.
-Симптом Образцова — в положении больного на спине врач ладонью несильно прижимает (фиксирует) брюшную стенку в подвздошной области, после чего просит больного поднять вытянутую ногу. Исследование проводится сначала слева, а затем справа. Симптом считается положительным, если возникает резкая болезненность в правой подвздошной области.
-Симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.
-Симптом Бартомье-Михельсона— усиление при пальпации болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано со смещением влево петель кишечника и большого сальника, ранее прикрывавших червеобразный отросток.
-Симптом Щеткина—Блюмберга — при быстром отнятии руки после надавливания на брюшную стенку возникает внезапное усиление боли вследствие сострясения брюшной стенки в области воспалительного очага.
-Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — через натянутую рубашку больного производят быстрое скользящее .движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги к паховой связке сначала слева, а затем справа. При этом возникает болезненность в правой подвздошной области.
Вопрос №2
Диафрагмальная грыжа.
Внутренние гр.живота – перемещение органов бр.полости в карманы, щели, отверстия париетальной брюшины или в гр.полость (диафр.грыжа). Классификация: врожд., приобрет., травматич. Ложные гр. не имеют брюшинного гр.мешка. Врожд. – в рез-те незаращ. существующих в эмбриогенезе сообщений между гр.и бр. полостью. Травм.приобр.ложные гр. – при ранениях диафр. и вн.органов, при изолир.разрывах диафр. размером 2-3 см и более. Истинные гр. им.гр. мешок, покрыв. выпавшие органы. Возн. при ↑ вн/бр.давл. и выхожд.органов ч/з существующие отверстия: грудинно-реберное пр-во – парастернальные гр. Ларрея, Морганьи, пояснично-реберное пр-во – гр. Бохдалека, в обл.слаборазвит.грудинн.части диафр. – ретростерн.гр. Содерж.гр.мешка: сальник, попер.обод.к-ка, предбрюш. жир.клетч.
Клиника: м.б. бессимпт. С-мы: желудочно-киш., легочно-серд, общие: тяж.,боль в подложечн.обл., гр.кл.,подреб., одышка, сердцебиен. после обильн.приема пищи, бульканье, урчание в гр.кл. усил.одышки в гориз.положении, рвота принятой пищей. Заворот желудка→парадокс.дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).
Ds-ka: жалобы, ↓ подвижности гр.кл., сглаж.м/реб. промеж. на стороне поражения, западение живота, изм-е перк.тона над соотв.полов.гр.кл., перист.шумы, шум плеска, отс-е дыхат.шумов. Rg, КТ, контраст.иссл-е ЖКТ, иногда ретропневмоперитонеум, торакоскопия.
Лечение: Доступ при левостор.гр. – трансторакальн. в 7-8 м/реб., при правостор. – в 4 м/реб.,парастерн. – верхн.сред.лапаротомия. Раздел.сращений, низведение органов в бр.полость, ушив.дефекта в диафр.отд.узловыми швами с обр-ем дубликатуры, при больших дефектах исп.синтетич.сетку (лавсан, тефлон).
Вопрос №3
Вопрос №4
Торакоскопия. Диагностические возможности метода
Торакоскопия - это один из эндоскопических методов исследования с применением специального оптического аппарата торакоскопа. Метод позволяет произвести исследования «глазом» плевральной полости. Торакоскопия предложена Якобеусом в 1910 году. Дополнением к визуальному исследованию является торакокаустика сращений в плевральной полости, биопсия исследуемого материала, остановка кровотечения. Торакоскопия применяется при туберкулезе легких для выявления плевральных сращений и пересечения, пережигания их с целью создания эффективного коллапса легкого при пневмотораксе. При гнойных плевритах с помощью торакоскопии удается выяснить локализацию бронхоплевральных свищей, установить величину остаточной плевральной полости. Торакоскопия применяется для отыскания и извлечения из плевральной полости инородных тел (осколков и обрывков одежды после ранений, случайно оставленных дренажных трубок, тампонов и т. п.). Торакоскопия применяется иногда для выяснения причин спонтанного пневмоторакса (разрыв легочной ткани, буллезное поражение легкого и т. д.). Техника производства: 1. Анестезия грудной стенки 0,5% раствором новокаина.
2. Введение троакара в плевральную полость через небольшой разрез {1 см} кожи в межреберье. Троакар следует вводить на выдохе. 3. После стабилизации пневмоторакса, через канюлю троакара вводится торакоскоп и производится визуальное исследование плевральной полости с помощью торакоскопии можно установить или уточнить опухолевые поражения плевры (мезотелиома), периферические формы рака легкого.
Билет №23
Вопрос №1
Острый гнойный мастит - воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается в 10 % наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80-90 % всех заболеваний острым маститом. Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока. Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной ЖИДкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное ДЛЯ местной реакции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы. Реакция организма на такое воспаление принимает системный характер - в этих случаях развивается синдром системной реакции на воспаление, фактически болезнь протекает как сепсис. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит быстро - в течение 4-5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и гангренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на воспаление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи с этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки - повышение температуры тела до 39 ос и выше, пульс учащается до 100-130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, молочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигoM лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается вьщелить бактерии. В моче определяется белок. Клиническая картина болезни в этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тяжелый синдром системной реакции на воспаление, полиорганная дисфункция жизненно важных органов). На этом фоне часто развивается полиорганная недостаточность со смертельным исходом. Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бактериологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чувствительности микрофлоры. Паралелльно с этим про водят интенсивную терапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастита кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации. После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации. Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают прием жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к подавлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение - вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости. Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах про изводят радиальный разрез, при околоареолярном - дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромаммарного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегаюших к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последуюшем осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От применения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускников и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.
Вопрос №2
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
— ограниченное выпячивание пищеводной стенки.Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (плеврит). Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные, эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, эпифренальные. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.Клиническая картина и диагностика. Небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, ощущением инородного тела в глотке, сухим кашлем, повышенной саливацией, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, появлением дисфагии разной степени выраженности, выпячиванием на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, при перкуссии после приема воды над ним можно определить шум плеска. При определенном положении больного возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула, затруднение дыхания из-за сдавления трахеи. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса. При приеме пищи у больных может развиться феномен «блокады», проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающий после рвоты. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется развитием дивертикулита, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям. Возможно кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, рака. Эпибронхиальные дивертикулы протекают бессимптомно, возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите — прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.
Эпифренальные -бессимптомно, но могут проявляться болью за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пищевода и ахалазией. Течение заболевания медленное. Эндоскопическое исследование позволяет обнаружить дивертикул, изъязвление его слизистой оболочки, кровотечение, полип или рак. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.Лечение. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений или наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании его полости.Показанием к хирургическому лечению являются большие дивертикулы, задержка в них пищевых масс. При глоточно-пищеводных дивертикулах используют шейный доступ, при эпибронхиальных — правосторонний трансторакальный, при эпифренальных — левосторонний трансторакальный. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода двухрядным швом. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов.