Вопрос №3

Гнойная и гнилостная инфекция огнестрельной раны. Инфицированная рана – гнойно-инфекционное воспаление, распространяющееся на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов, сопровождается общей реакцией организма. Анаэробная – клостридиальная (спорооюразующая) и неклостридиальная (неспорообразующая), аэробная и смешанная. Местная гнойная инфекция – нагноение раны, абсцесс раневого канала или околораневая флегмона, гнойные затеки и свищи, огнестрельный остеомиелит. Причины: массивные повреждения тканей, поздно проведенное ПХО, значительное загрязнение раны, развитие травматического отека, раннее повышение Т выше 38, лейкоцитоз выше 15. Профилактика: наложение ас.повязки,, транспортная иммобилизация, ранний вынос с поля боя, применение АБ. На МПП – большие дозы АБ, временная остановка кровотечения, адекватное обезболивание. ОМБ – ПХО раны, восполнение кровопотери, лечение тр.шока, иммунизация раненых стаф.анатоксином, введение поливалентных вакцин. Анаэробная клостридиальная инфекция рзвивается в рез-те попадания спорообразующих бактерий, обитающих на почве, коже, киш-ке. Выделяют токсины, которые действуют местно: альфа-токсин, действует на стенки капилляров, увеличивает их проницаемость, бета-токсин, гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты и тучные клетки в очаге поражения, ферменты гиалуронидазы, распад коллагеновых волокон. Классификация: по темпу распространения – молниеносная, быстро распространяющаяся и медленно распространяющаяся, по клинико-морфологическим показателям – газовая форма, газово-отечная, гнилостно-гнойная; по анатомическим особенностям – глубокая (субфасциальная), поверхностная (эпифасциальная). Профилактика: наложение ас.повязок, трансп.иммобилизация, быстрая эвак.с поля боя, АБ, быстрое попадеание на этап квалиф.МП. Лечение: ХО раны, рассечение поврежденных тканей на всем протяжении (лампасные разрезы), рыхлое тампонирование с антисептиками (перекись), АБ, инфузионная терапия, форсирующий диурез.

Вопрос №4

Лапароскопия (перитонеоскопия) - осмотр брюшной полости с помощью оптического инструмента (лапароскопа). Показания: 1. В диагностических целях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с неясной клинической картиной. 2. При травме живота в случае неясной клинической картины и подозрении на повреждение органов брюшной полости (полых или паренхиматозных). Для дифференциальной диагностики желтух. 4. С целью дифференциальной диагностики асцита (цирроз печени, опухоли органов брюшной полости). 5. С целью оценки степени распространения опухоли брюшной полости для определения ее операбельности. Во время лапароскопии можно выполнить биопсию, спленопор­тографию, холангиографию путем желчных протоков через паренхиму печени или желчного пузыря, холецистостомию с лечебной целью. Анестезия: местная или общая. Техника. Производится пункция брюшной полости специальной иглой или троакаром. В брюшную полость вводится воздух. После наложения пневмоперитонеума брюшная стенка пунктируется троакаром. Через тубус троакара в брюшную полость вводится оптический инструмент - лапароскоп. Производится после­довательный осмотр различных областей и органов брюшной полости, выполняются необходимые манипуляции.

Билет №10

Вопрос №1

Рак ободочной кишки На фоне полипов (особенно семейного полипоза), ворсинчатых опухолей, неспецифического язвенного колита, болезни Крона. Патан: слепая кишка (25%), сигма (42%), первично-множественная локализация (до 20%). Экзофитные формы (полипообразный, узловой, ворсинчатопапиллярный раки) – чаще в правой половине, эндофитные (язвенный или диффузно-инфильтративный) – чаще в левой половине. Гистологически – аленокарцинома, солидный рак и коллоидный (слизистый). Метастазирование – лимфогенное (мезентериальные и забрюшинные л/у), клеточная диссеминация и имплантационный путь (канцероматоз брюшины), гематогенно – печень, легкие, придатки матки, надпочечники. Клиническая классификация: 1 стадия – небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистой, регионарных mts нет, 2 – опухоль больших размеров, но не более полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных mts; или опухоль того же или меньшего размера при одиночных регионарных mts, 3 – опухоль больше полуокружности, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, mts нет; или опухоль любого размера при множественных mts в регионарные л/у, 4 – обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными регионарными mts или любая опухоль с отдаленными mts. Международная: T in situ – опухоль в пределах слизистой, Т1 – небольшая (2-3 см) опухоль, не вызыавющая деформации кишки и не выходящая за ее пределы, Т2 – опухоль больших размеров, но не превышающая полуокружности кишки и не выходящая за рпеделы стенки, Т3 – опухоль больше полуокружности, суживающая и дефлрмирующая кишку, прорастающая околокишечную клетчатку, Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы. N0 – метастазов в регионарные л/у нет, N1 – одиночные метастазы в узлы первого порядка, N2 – множественные mts в регионарные л/у 1 и 2 порядков, N3 – множественные метастазы в регионарные узлы всех трех коллекторов. Клиника: синдром малых признаков, синдром функциональных нарушений без кишечных расстройств (боль в животе, тошнота и рвота, вздутие живота, ощущение тяжести в эпигастрии), кишечные расстройства (запоры, поносы, вздутие и урчание в животе, сопровождающиеся усилением болей), синдром нарушения кишечной проходимости, синдром патологических прямокишечных выделений (обычно слизисто-кровянистого характера, реже слизисто-гнойные). При раке правой половины ободочной кишки – общие симптомы, нарушение функций ЖКТ без кишечных расстройств, примесь крови в испражнениях чаще обнаруживается только лабораторными методами; при раке левой половины – кишечные расстройства, нарушение проходимости, вздутие в эпигастрии (раздутая ободочка), патологические выделения из прямой кишки, выделение крови в виде прожилок, накладывающиеся на каловые массы или смешанные с ними. Осложнения (и их клиника) – непроход, перфорация, кровотечение, гнойно-септические осложнения. Диагностика: рентгенологические (ирригоскопия), эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия), УЗИ, КТ, ЯМР, исследование кала на скрытую кровь, не забыть per rectum. ДД – доброкачественные опухоли, болезнь Кона, карциноидные опухоли, неспецифический язвенный колит, саркома, первичная злокачественная лимфома. Лечение: радикальное – операция (одномоментная резекция {обычно право- или левосторонняя гемиколэктомия} с прямым анастомозом, или двухмоментная с наложением колостомы Гартмана), паллиативное – обходные анастомозы, колостомы.

Вопрос №2

Вопрос №3

Ожоговая болезнь Поверхностные ожоги общей площадью свыше 30% поверхности тела, а также ограниченные глубокие ожоги (свыше 10%) вызывают развитие ожоговой болезни.

Фазы : ожоговый шок (1-3 суток), острая ожоговая токсемия (10-15 суток), ожоговая септикотоксеимя – до заживления ожоговой раны, реконвалесценция. Ожоговый шок, клиника – снижение ФВД, тахикардия, снижение АД, ЦВД, парез кишечника, лейкоцотоз, снижение СОЭ, метаболический ацидоз, азотемия. Легкая степень ожогового шока – до 20 % поверхности тела, тяжелая – 20-40%, крайне тяжелая – свыше 40 %. Индекс Франка определяют сложением площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого ожога. Индекс является достоверным показателем тяже­сти ожога. В условиях МПП и омедб (ОМО) вычисление его нереально, так как практически на этих этапах невозможно определить площадь глубокого ожога, тем более что при массовом поступлении обожженных диагноз ставится в большинстве случаев без снятия повязки. Легкая спетень – 30-70 единиц по индексу Франка, тяжелая – 71-130, крайне тяжелая – более 130 единиц. Острая ожоговая токсемия. Сущест­венная особенность данного периода — острая инток­сикация продуктами распада белка, поступающими из ожоговой раны. Среди токсичных продуктов следует отметить гистамин, серо-тонин, кинины. Клинические проявления в период острой токсемии вариабельны и зависят от глубины и площади ожога. Сгущение крови, наблюдаемое в период шока, сменя­ется нарастающей анемией вследствие гемолиза эрит­роцитов и угнетения эритропоэза. Отмечаются проте­инурия, цилиндрурия, однако выделительная функция почек восстанавливается. Наблюдаются непостоянная гипертермия, нарушения функций ЦНС вследствие токсических воздействий. Нарушается сон, возникают разной выраженности психозы, делириозные состоя­ния. Септикотоксемия. Продолжается от нескольких не­дель до нескольких месяцев. На фоне существующей ожоговой токсемии начинает превалировать микробное воспаление. Характерны высокая лихорадка, резкое снижение аппетита, нарушение функции печени вслед­ствие токсического гепатита; бактериемия обнаружива­ется у 70% обожженных. Развивается пиелонефрит. Происходят постепенное гнойное отторжение струпа, усиленная гнойная экссудация ран, нарастает раневое истощение. Период реконвалесценции. Наступает после зажив­ления ожоговой раны и характеризуется постепенным восстановлением функций.

Вопрос №4

Билет №10 (вар 2!!!)

Вопрос №1

Иценко — Кушинга синдром (Н.М. Иценко, советский невропатолог, 1889—1954; Н.W. Gushing, американский нейрохирург, 1869—1939) — симптомокомплекс, развивающийся вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов гормонально-активной опухолью надпочечника, редко встречающейся липидоклеточной опухолью яичника или вследствие стимуляции надпочечников АКТТ-подобными веществами, вырабатываемыми опухолями, исходящими из клеток АПУД-системы, — апудомами. Иногда в отечественной литературе термином «синдром Иценко — Кушинга» обозначают симптомокомплекс, развивающийся в результате гиперпродукции глюкокортикоидов или длительного введения препаратов глюкокортикоидных гормонов (так называемый медикаментозный синдром Иценко — Кушинга). Во второй половине 80-х гг. 20 в. в медицинской литературе появились описания одно- и двусторонней автономной узелковой дисплазии надпочечников, по клиническому течению и данным лабораторного исследования приближающейся к синдрому Иценко — Кушинга. И. — К. с. следует отличать от Иценко — Кушинга болезни, которая является следствием патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

Распространенность И. — К. с. не изучена, однако известно, что среди больных артериальной гипертензией его частота достигает 5%.

    При гормонально-активной опухоли надпочечника (доброкачественной — глюкостерома или глюкоандростерома или злокачественной — аденокарцинома), вызывающей И. — К. с., избыток кортизола подавляет секрецию АКТГ гипофизом, и второй надпочечник подвергается атрофии.

    Синдром Иценко — Кушинга, обусловленный апудомой (так называемый эктопированный АКТГ-синдром), часто наблюдается у больных мелкоклеточным раком легкого, раком поджелудочной железы, кишечника, вилочковой и щитовидной желез и др. Избыток АКТГ в этих случаях приводит к двусторонней гиперплазии надпочечников.

    Редко встречается И. — К. с. при липидоклеточной опухоли яичника (см. Яичники).

    Клиническая картина И. — К. с. зависит от степени гиперкортицизма. Характерны ожирение, округление лица, гипертрихоз, трофические изменения кожи, красно-фиолетовые полосы растяжения (стрии) на коже живота, бедер, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, т.е. те же симптомы, что и при болезни Иценко — Кушинга. Поэтому клинически разделить эти два заболевания невозможно. Исключение составляет эктопированный АКТГ-синдром, при котором из-за вненадпочечниковых эффектов АКТГ дополнительно отмечается значительная гиперпигментация кожи, тяжелое клиническое течение, быстрое ухудшение состояния больного, выраженная мышечная слабость, гипокалиемия. Симптомы, обусловленные злокачественной опухолью, признаки гиперсекреции других гормонов и простагландинов.

    Диагноз устанавливают на основании определения автономного источника избыточной продукции глюкокортикоидов или АКТГ. Наличие гиперкортицизма подтверждается высокой концентрацией кортизола и его метаболтов (17-оксикортикостероидов и 11-оксикортикостероидов) в крови и моче. Определение концентрации АКТГ в крови позволяет обнаружить опухоль надпочечника, при которой низкая концентрация АКТГ сочетается с высоким содержанием в крови кортизола, или апудом) (см. АПУД-система), при которой в крови отмечается очень высокая концентрация и кортизола и АКТГ. Исследование суточного ритма выброса в кровь АКТГ и кортизола при И. — К. с. позволяет установить монотонную гиперсекрецию кортизола, особенно в тех случаях, когда в утренние часы концентрация гормона в крови незначительно повышена или находится в норме.

    Для топической диагностики опухоли надпочечника не утратил своего значения метод пневмосупраренографии, хотя все чаще с этой целью используются компьютерная томография, сканирование с применением меченого холестерина, или ЯМР-томография, в ряде случаев (особенно при большой опухоли) информативно ультразвуковое исследование. При эктопированном АКТГ-синдроме выявляется двусторонняя гиперплазия надпочечников. Дополнительно с помощью рентгенографического исследования, компьютерной томографии, бронхоскопии, ангиографии и других методов (по показаниям) осуществляют поиск апудомы. Липидоклеточную опухоль гонад позволяет обнаружить ультразвуковое исследование. Для установления функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз — гонады применяют большую дексаметазоновую пробу с определением содержания 17-оксикортикостероидов в моче: при всех формах И. — К. с. отсутствует подавление экскреции 17-оксикортико-стероидов дексаметазоном.

    Лечение зависит от причины гиперкортицизма. При опухолях надпочечника, яичника или апудоме лечение оперативное. В случаях злокачественной опухоли коры надпочечника с множественными метастазами или прорастанием в нижнюю полую вену назначают терапию блокаторами функции коры надпочечников (хлодитаном). При невозможности оперативного удаления опухоли в случаях эктопированного АКТГ-синдрома также применяют блокаторы функции коры надпочечников на фоне симптоматической терапии, направленной на нормализацию нарушений обмена веществ и функции сердечно-сосудистой системы.

    При медикаментозном И. — К. с. улучшения состояния больных можно достичь только после прекращения введения кортикостероидов или уменьшения их дозы. При невозможности (из-за основного заболевания) прекратить лечение кортикостероидами используется терапия, направленная на стимуляцию анаболических процессов в организме и заключающаяся во введении тирокальцитонина, солей кальция (при остеопорозе). анаболических стероидов. При сосудистых осложнениях и стероидном диабете рекомендуют симптоматическое лечение.

    Прогноз при эктопированном АКТГ-синдроме в тех случаях, когда не удается удалить опухоль, серьезный. При успешной операции по поводу доброкачественной опухоли надпочечника исход болезни обычно благоприятный.

Вопрос №2

Пупочная грыжа. Клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение.

У детей – до 6 мес., когда не сформир. пупочн.кольцо, способств. коклюш, фимоз, дизентерия (↑ внутрибрюш. давл.). У взрослых – при врожд.дефектах пуп.области, повторн. беременн. без соблюдения режима, пренебреж. физ. упражн. Клиника: боль (у взр. - при ф/нагр., кашле), выпячивание в обл. пупка. Ds-ka: диф.диагноз с Mts рака желудка в пупок + выявл. заб-й, сопутств. грыже, кот. вызыв. боль в верхней половине живота.

Лечение: У детей: ушив. пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. М.б. самоизлечение до 3-6 лет→оперируют после этого возраста млм при ущемл.или быстром ↑ гр. Конс.леч.: массаж, ЛФК, черепицеобразн.повязка.

У взрослых: аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.

Метод Мейо: Двумя поперечными разрезами иссек. кожу вместе с пупком. После выдел. и иссеч. гр. мешка гр.ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прям. мышц живота до их внутренних краёв. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

Метод Сапежко: Отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой – заднемедиальную часть влагалища прям. мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.