1)Со стороны операцион. Раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.

а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t. Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.

б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.

в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.

г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.

2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздние:

1) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.

3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.-кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.

4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.

Вопрос №2

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы может развиваться из эпителия выводных протоков, экзо-кринных синусов и клеток панкреатических островков (инсулоцитов). Наиболее частой локализацией опухоли является головка подже­лудочной железы. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ащшарной ткани. Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или фиброзного рака.Распространение рака происходит путем инфильтрирующего роста. В результате этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со временем прорастает в соседние ткани и органы. Часто вовлеченными в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.Лимфогенное метастазирование осуществляется в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. В начальных стадиях протекает бессимптомно или про­является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомля­емостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от расположения опухоли и ее распространения. Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине бывают при опухоли тела поджелудочной железы. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы по­степенно развивается желтуха. Без типичной печеночной колики по­является постепенно увеличивающийся в размерах., в кале отсутствует стеркобилин; уменьшается, а затем исчезает уробилиноген в моче.

При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интен­сивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по ночам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное пространство (область чревного сплетения), увеличением селезенки (сдавление се­лезеночной вены); иногда возникают тромбофлебиты вен конечностей за счет активации свертывающей системы крови.В результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы значительно снижается концентрация ее ферментов (ами­лазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появ­ляется большое количество непереваренных мышечных волокон и ка­пель нейтрального жира.повышается содержание амилазы крови, наблюдаются нарушения углеводного об­мена (гиперглйкемйя, глюкозурия, изменения гликемической кривой при двойной нагрузке глюкозой).Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболевания больших трудностей не представляет. На ранних стадиях диагностика возможна при применении специальных инструментальных методов исследования.Рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание «подковы» двенадцати­перстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом по внут­реннему контуру. При раке тела поджелудочной железы рентгеноло­гически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утол­щением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Наиболее информативными являются: компьютер­ная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени опухоли с нечеткими контурами; селективная ангиография, при ко­торой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов; ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка про-токовой системы, смещение или «ампутацию» протоков поджелудочной железы; ультразвуковое сканирование, позволяющее установить из­менение плотности ткани поджелудочной железы, увеличение ее раз­меров, иногда наличие опухолевого узла. При ультразвуковом иссле­довании можно выявить значительное увеличение размеров желчного пузыря.Дифференциальная диагностика. с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы,хроническим панкреатитом, раком большого сосочка двенадцатипер­стной кишки, раком желудка.Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикаль­ные операции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли.

При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная паннкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей желудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.При опухоли головки поджелудочной железы небольших размеров показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция за­ключается в удалении правой половины поджелудочной железы, две­надцатиперстной кишки и дистальной резекции половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоею-ноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз) либо ушивают наглухо.

При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Операция заключается в резекции левой по­ловины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Куль­тю проксимальной половины поджелудочной железы ушивают наглухо.

Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых больными..Паллиативные операции при неоперабельных формах рака подже­лудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и ее последствий.