Вопрос №2

ХИР. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ

операция обеспечивает предупреждение опасных для жизни больного осложнений. Показания Абсолютными показаниями являются: перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотече­ние, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации же­лудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, малигнизация язвы.

Относительными показаниями к операции при безуспешном ком­плексном консервативном лечении являются:1) рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам кон­сервативной терапии;

2) не поддающиеся консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);3) повторные кровотечения в анамнезе;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфора-тивной язвы;6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока.Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ки должно быть направлено на сни­жение продукции соляной кислоты.Используют резекционные и нерезекционные или сберегательные методы, при которых сохраняется желудок.При резекции желудка по Бильрот-1, Бильрот-П удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны располо­жения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Комбинированные операции позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранять резервуарную функцию желудка и подавить условнорефлекторную, нейрогуморальную и желудочную фазы секреции желудочного сока. Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с очень высоким уров­нем секреции соляной кислоты, декомпенсированным стенозом, сочетанными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка.

Из нерезекционных (органосохраняющих) методов при­меняют ваготомию. В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой и селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики (если нет стеноза) или с пилоропластикой (при стенозе).Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блужда­ющих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей

Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки..Дренирующие желудок операции (пилоропластику, гастродуодено-стомию по Жабуле, гастроеюностомию) применяют для улучшения эвакуации содержимого из желудка при стволовой и селективной проксимальной ваготомии (при стенозе привратника).Пилоропластика по Гейнеке Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника и сшивании краев разреза в поперечном направлении.При гастродуоденостомии по Жабуле производят анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации.Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. основным методом лечения является резекция желудка по Бильрот-1 или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лест­ничную резекцию или проксимальную резекцию желудка.При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки при­меняют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций в сочетании со стволовой ваготомией или без нее.Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противояз­венной терапии, во время которого производят 2—3-кратную прицель­ную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение опера­ции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажив­шую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации. После этого про­изводят стволовую ваготомию с пилоропластикой.

Вопрос №3

Закрытые травмы черепа и головного мозга

Классификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, осколочное, стреловидное, шараки; по виду повреждений – непроникающее, проникающее; по хар-ру раневого канала – слепые, сквозные, касательные и рикошетные; по локализации – лобной, теменные, височные, затылочные, лобно-затылочные, парасагиттальные. Переломы черепа – дырчатые и оскольчатые; по хар-ру повреждения мозга – сотрясение, ушид, сдавление; по количеству ранений: одиночные и множественные. По воздействию различных факторов – механические, лучевые, химические, термические. По тяжести ранения – легкое, среднее, тяжелое, по тяжести состояния раненого – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное. При сотрясении головного мозга с незначитель­ными клиническими проявлениями потеря сознания обычно кратковременная. У такого пострадавшего отме­чаются слабость, тошнота, шум в ушах. Выздоровление наступает через 5 — 10 сут. Сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями обычно сопровождается более длительной потерей сознания (1 — 3 ч). После восстановления сознания отмечаются заторможенность, повторная рвота, угнетение рефлексов, характерна ретроградная амнезия. Срок лечения состав­ляет 3 —4 нед. Ушиб (контузия) головного мозга отличается от сотрясения наличием очаговых мозговых симптомов. Для легкого ушиба характерна асимметрия рефлексов или слабый парез конечностей. Ушиб средней тяжести сопровождается развитием параличей; возможны афазия, нарушение зрения, слуха. При тяжелом ушибе, кроме параличей, нарушаются дыхание, глотание, сердечная деятельность. Если ушиб мозга сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием, то появляются клинические симптомы раздражения оболочек мозга (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка). Особо важное значение имеет своевременная диа­гностика нарастающего сдавления головного мозга, при котором требуется неотложная хирургиче­ская операция в интересах спасения жизни пострадав­шего. В полости черепа головной мозг сдавливается гематомой, которая обычно образуется над или под твердой мозговой оболочкой, смещенными костями свода черепа при вдавленных переломах, а также вследствие выраженного посттравматического оте­ка и набухания мозга. Выраженность клинических симптомов зависит от степени сдавления головного мозга. Для сдавления мозга характерна определенная дина­мика клинических проявлений. Сразу после травмы возможны потеря сознания и последующие симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Затем пострадав­ший приходит в сознание — наблюдается так называемый “светлый промежуток". Продолжительность его ишисит от интенсивности кровотечения: при артериальном внутричерепном кровотечении "светлый промежуток" короткий или его может вовсе не быть; при венозном кровотечении он продолжается несколько часов. Нарастание внутричерепной гематомы про­является усилением интенсивности головной боли, ко­торая становится очень сильной. Затем присоединяется рвота, появляется анизокория; больной становится вялым, заторможенным. Нарушение сознания прогрес­сирует вплоть до полной утраты. Характерны расшире­ние зрачка на стороне сдавления мозга, нарушение функции черепно-мозговых нервов. Особо следует под­черкнуть нарастающую брадикардию, наклон­ность к повышению артериального давле­ния. С увеличением внутричерепной гематомы нарастают мозговые симптомы, нарушаются дыхание и сердечная деятельность, что в конечном итоге приводит к смерти. Только срочная операция и удаление внутричерепной гематомы могут предотвратить летальный исход. Для МПП главная задача — обеспечение быстрейшей эваку­ации на этап квалифицированной помощи, где такую операцию можно выполнить. Важно вовремя диагности­ровать или хотя бы заподозрить нарастающее сдавление головного мозга. При повреждениях костей черепа различают пере­ломы свода или основания, а также сочетанные переломы свода и основания черепа (схема 12.3). Переломы могут быть в виде трещин кости, со смещением отломков в полость черепа — вдавленные переломы, а также оскольчатые переломы. Повреждения костей черепа обычно сочетаются с сотрясением или ушибом головного мозга, а для переломов основания черепа характерно истечение цереброспинальной жид­кости из ушного прохода и полости носа, кровоизлияние в клетчатку глазницы (кровоподтеки вокруг глаз— "очки"), иногца повреждение спинномозговых нервов: слухового, глазодвигательного, лицевого и др.

Вопрос №4

Радиоизотопное исследование щитовидной железы

Сканирование щитовидной железы дает возможность определить топографию органа, его форму и размеры долей, а так же относительную функциональную активность отдельных участков ткани и опухолевых образований. Ввиду вариабельности расположения щитовидной железы радиоизотопное сканирование имеет значение само­стоятельного метода в диагностике врожденных аномалий развития, загрудинного расположения щитовидной железы, а также атипично расположенных опухолей и их метастазов. Применяется как метод контроля у больных после хирургического вмешательства на щито­видной железе (выявление рецидива зоба и рака, а также метастазов). Для оценки функциональной активности щитовидной железы исследуется «кривая поглощения» радиофармпрепарата, позволяющая судить об активности «захвата» его тканью щитовидной железы и выделение, что в сочетании с другими тестами в комплексном исследовании определяет степень тиреотоксикоза. Традиционным является использование ¹³¹I, избирательно погло­щаемого тканью щитовидной железы. Применение таких радиофармпрепаратов; как селен-75-метионин, ^99мТс-пертехнетатом и ¹²³I натриййодид позволяет расширить диагнос­тические возможности метода при раке щитовидной железы и его метастазах.

В детской практике радиоизотопное исследование производится с ^99мТс-пертехнетатом, преимуществом которого является более короткий период полураспада препарата. Сканер - прибор для автоматической регистрации данных о топографии и интенсивности накопления в органе или в определенной области организма радиоактивного препарата. Прибор создает штри­ховое (или фотографическое) изображение, черно-белое или цветное, при помощи гамма-излучателя. Синонимами сканера являются гам­матопограф, сцинтиграф.

Прием¹³¹I перорально в дозе от 0,8-1,5 МВк. Для получения «кривой поглощения» исследование на гамма-ка­мере производится через 2-4-6-24-48 часов после приема ра­диофармпрепарата. У здорового взрослого человека щитовидная железа поглощает ¹³¹I 12, 16, 18, 31, 35% соответственно. При исследовании ¹²³I процент поглощения в норме в 1,5 раза выше.

Билет №28

Вопрос №1

Острая артериальная непроходимость. Тромбозы и эмболии ведут к развитию острой артериальной не­проходимости, сопровождающейся ишемией тканей, лишенных крово­снабжения. Тромбоз - патологическое состояние, характеризующееся образо­ванием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла. Этиология и патогенез. Непременными условиями возник­новения артериальных тромбозов являются нарушения целостности сосудистой стенки, изменения системы гемостаза и замедление кро­вотока, ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки является адгезия и последующая агрега­ция тромбоцитов. Образующиеся агрегаты имеют тенденцию к даль­нейшему росту, что связано с воздействием физиологически активных веществ, осво6ождающихся из тромбоцитов. В результате на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина и образуется сетчатая структура, которая, задерживая форменные элементы крови, превращается в кровяной сверток. При зна­чительном угнетении литического звена системы гемостаза тромбоз может принять распространенный характер. Причиной эмболий может быть ревматический комбинированный митральный порок сердца, осложненный внутрипредсердным тромбозом. Артери­альная эмболия возникает также при подостром септическом эндокардите и врожденных пороках сердца. Источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий. Как правило, эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий. клиническая картина и диагностикаНачало заболевания характеризуется болями в пораженной конечности, которые при эмболиях возникают внезапно и становятся невыносимыми. Спустя 2-4 ч спазм уменьшается и интенсивность болей несколько снижается. К болям присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мра­морностью. Вены запустевают. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола усилена. Кожная температура значительно снижена. Одновременно нарушается болевая и тактильная чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическими расстройствами нередко развивается полная анестезия. Функция конечности нарушена вплоть до паралича. Крайне тя­желая клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних ко­нечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность. «Мраморный» рисунок кожи в течение бли­жайших 1-2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки.. Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушенной чувствительности достигает нижних отделов живота. Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две фор­мы - «а» и «б» При ишемии I a степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при Iб степени присо­еди:няются боли. Для ишемии 11 степени характерны нарушения чув­ствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза до параплегии. Ишемия 111 степени харак­теризуется начинающимися некробиотическими явлениями, о чем сви­детельствует субфасциалъный отек при IIIa степени и мышечная контр­актура при ишемии IIIб степени. Методами диагностики острой артери­альной непроходимости являются ультразвуковая флуометрия и ан­гиография.. К ангиографическим признакам эмболий относят отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде оваль­ного или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Л е ч е н и е. абсолютным пока­занием к хирургическому лечению. Это обусловлено тем, что консер­вативная терапия неспособна привести к полному лизису тромба и эмбола, который часто представляет собой тромб с явлениями орга­низации. Консервативное лечение может быть назначено лишь паци­ентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности. Следует вклю­чать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным, дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно дол­жны быть назначены лекарственные средства, улучшающие микро­циркуляцию и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения. В настоящее время в качестве тромболитических препаратов ис­пользуют фибринолизин, стрептокиназу и ее аналоги: стрептазу, стреп­толиазу (авелизин), целиазу, стрептодеказу и др., а также урокиназу. Гораздо эффективнее применение препаратов, непосредственно активирующих профибринолизин (плазминоген), - стрептокиназы и урокиназы. Препараты вводят внутривенно капельно (системный тромболизис) или внутриартериально (селективный тромболизис) на прояжении нескольких дней до получения клинического эффекта. Более перспективна методика се­лективного тромболизиса, кoтopaя заключается в пункции артерии, установке инфузионного катетера над тромбом или в самом тромбе с последующей инфузией малых доз тромболитика. Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого дейст­вия, является гепарин. Он препятствует образованию тромбина, блокируя тем самым процесс свертывания крови. Суточная Доза гепарина составляет 30 000-50 000 ЕД. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин или пелентан, синкумар, фенилин и др.) Подавляют биологический синтез протром­бина действие их начи­нается через 18-48 ч от начала Применения и сохраняется в течение 2-з дней после отмены препарата. Критерием эффективности прово­димой терапии служит величина протромбинового Индекса. Хирургическое лечение острых артериальных эмболий заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетеров Фогарти. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту за­купорки сосуда, проводя его через тромботиче­ские массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают баллончик и катетер уда­ляют . Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, и при восстанов­лении проходимости артерии из артериотомиче­ского отверстия появляется струя крови. На раз­рез в артерии накладывают сосудистый шов.

Вопрос №2

Полипы и полипоз желудка

Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в прямой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Различают железистые, или аденоматозные, гиперпластиче­ские, или гиперрегенераторные, и воспалительно-фиброматозные поли­пы. К настоящим опухолям относят аденоматозные (0,5%) и погранич­ные (7%) полипы, к опухолеподобным образованиям - гиперпластиче­ский (90 %) и воспалительно-фиброматозный (около 3 %) полипы.

Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже - в теле и еще реже - в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообраз­ными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке в просвет желудка или расположена на широком основании.

Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать. В механизме развития полипов решающее значение отводят нару­шению регенераторного процесса в слизистой оболочке.

Аденоматозный полип относят к предраковому заболеванию же­лудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипа больших размеров. Малигнизация полипов тела и кардии желудка происходит чаще (62,4%), чем малигнизация поли­пов, локализующихся в его антральном отделе (35,5%).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и Д и а г н о с т и к а. Полипы могут существовать бессимптомно или проявляться признаками атрофиче­ского гастрита, на фоне которого они возникли. Боль ноющего харак­тера возникает сразу после приема пищи или через 1 /2-3 ч. Аппетит понижен. Наблюдается отрыжка, неустойчивый стул. Слабость, голо­вокружение могут быть обусловлены анемией, развивающейся вслед­ствие ахилии или хронической кровопотери при изъязвлении полипа. Иногда изъязвившиеся полипы дают массивное кровотечение, прояв­ляющееся рвотой с примесью крови.

Повышение температуры тела возможно при инфицировании поли­па в результате его некроза и изъязвления.

Симптомы нарушения эвакуации из желудка могут возникать при больших полипах, локализующихся вблизи привратника. Иногда наблю­дается пролабирование полипа в двенадцатиперстную кишку и его ущем­ление. Это вызывает сильную боль схваткоо6разного характера, сопро­вождающуюся рвотой желудочным содержимым без примеси желчи.

При таком осложнении, являющемся разновидностью острой высо­кой тонкокишечной непроходимости, пока за на экстренная операция.

Обтурация двенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка поли­пом может иметь интермиттирующий характер.

При рентгенологическом исследовании желудка выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными кон­турами. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами.

Для точной диагностики полипов необходима гастроскопия с био­псией. Для этого берут несколько кусочков ткани, а при неясной картине, при аденоматозных полипах для исследования удаляют весь полип, как при полипах толстой кишки.

Подозрение на злокачественный характер роста вызывают крупные полипы на широком основании, неровность и изъязвление поверхности, инфильтрация слизистой оболочки вокруг ножки полипа.

Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии, проведения цитологического и гитологического исследования.

Л е ч е н и е. Аденоматозный полип независимо от его величины и локализации удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная резекция желудка, как при раке. При распространенном полипозе желудка показана резекция или гастрэктомия в пределах здоровой ткани. При гиперпластических поли­пах ограничиваются удалением их через эндоскоп с последующим повторным контролем.

Вопрос №3

Клапанный пневмоторакс. Лечение на этапах.

Воздух поступает в одном направлении. По месту клапана: наружный – при ранениях грудной клетки; внутренний – дефект бронха (бронхоплевральный свищ). По типу дыхания: инспираторный, экспираторный. При ограниченном пневмотораксе (спаечные процессы) воздух поступает в плевральную полость до уравновешивания с внешним давлением  ателектаз. Если воздух поступает беспрепятственно – напряженный пневмоторакс. Клиника : легкое поджато, смещенеи средостения в здоровую сторону. При перкуссии – коробочный звук, смещение границ сердца. Аускультативно – немое легкое. Состояние тяжелое, мб кардиопульмональный рефлекс. Лечение : На поле боя – окклюзионная повязка из ППИ. Эвакуация в первую очередь. МПП – вагосимпатическая блокада, а/б, введение толстой иглы во 2-3-м межреберье по средне-ключичной линии. Омедб – дренирование. При внутреннем – торакотомия.

Вопрос №4

Колоноскопия. Показания, диагностическое значение

Колоноскопия проводится в случаях, когда требуется визуальный осмотр слизистой толстой кишки выше участков, достигаемых при ректороманоскопии. Исследование возможно только с применением фиброволоконной оптики и гибких колоноскопов, имеющих длину, достаточную для осмотра слизистой всей ободочной кишки.

Показанием к фиброколоноскопии служит подозрение на забо­левание толстой кишки: опухоль, полипы, язвенный колит и др. Фиброколоноскопия позволяет дополнить и уточнить данные рент­генологического исследования толстой кишки и обладает большей информативностью, особенно, если учесть, что соответствующие приспособления к колоноскопу дают возможность осуществить био­псию любого участка слизистой исследуемой кишки. При необходи­мости можно также произвести удаление полипов, имеющих ножку, и извлечь инородные тела. Подготовка к колоноскопии Перед исследованием тщательно очищают кишечник. Больной за 24 часа до исследования получает слабительное (касторовое масло или солевое слабительное). Через 10-12 часов после этого ставят клизмы до чистой воды. Второй раз клизму ставят за 3-4 часа до ректоскопии. После премедикации (подкожного введения раствора атропина и промедола) в положении больного на левом боку исследующий вводит фиброколоноскоп в просвет прямой кишки и, раздувая кишку с помощью специального насоса-компрессора, под визуальным кон­тролем проводит прибор через все отделы толстой кишки, следуя всем ее изгибам. При этом производится осмотр слизистой, биопсия опухоли или полипа (либо подозрительных участков слизистой), удаление полипов.

Билет №29

Вопрос №1

ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая картина и диагностика. Наиболее частой локализацией вены голени. Клиническая картина часто бывает стертой. Общее со­стояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначи­тельные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Патогномоничными признаками заболевания являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Романса) или при компрессии средней трети голени ман­жеткой ртутного сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают v! воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке 150-180мм рт. ст. не вызывает никаких болевых ощу­щений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распираний, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов. Повышается температура тела.При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тром-бированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение дви­жений в коленном суставе. Распространение процесса на проксималь­ный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) со­провождается увеличением объема всей пораженной конечности, уси­лением болей, цианоза кожных покровов.При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по пе-редневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распро­страняется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При паль­пации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен.Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает перифе­рическая пульсация. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмбсшической», или белым болевым флебитом В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выра­женным артериальным спазмом.При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конеч­ности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает темно-голубую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью — синий болевой флебит Характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации перифери­ческих артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная ган­грена конечности.Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конеч­ность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли в поясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки.Диагностика основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее простым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного радио­активным изотопом I, обладающим длительным периодом полурас­пада (60 дней). При внутривенном введении препарата он накапли­вается в тромбах, после чего измеряют радиоактивность в местах расположения тромбов по ходу глубоких вен голени и бедра. Повы­шение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Ее применяют для оценки расположения и протяженности тромба, для дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков ниж­ней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухо­лями, воспалительными инфильтратами). Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются: отсутствие контрастирования или «ампу­тация» магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда.. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, вы­являемыми при дистальной флебографии считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, длительную задержку в них контрастного вещества. Характер патологического процесса при этом определяют при проксимальной флебографии.Перспективным методом диагностики илеофеморальных тромбозов является ультразвуковое исследование. С помощью ультразвукового сканирования удается визуализировать просвет бедренных и подвздош­ных вен, определить их диаметр, уточнить уровень и протяженность окклюзии.Лечение. Хирургическое лечение является радикальным методом при острых тромбозах магистральных вен: тромбэктомия, выполняемая с помощью катетера Фогерти, позволяет восстановить кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат и тем самым предотвратитьразвитиепосттромбофлебитического синдрома. Тромбэктомия показана при флотирующем тромбе, массивном илео­феморальном Радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях за­болевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. Операции возможны лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии..В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций: 1) дистальную перевязку бед­ренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэк-томию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную пере­вязку бедренной вены 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4) пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных Постельный режим показан только в начальной стадии заболевания При этом на конечности должны быть наложены эластич­ные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°. комплекс специальных гимнастических уп­ражнений, улучшающих венозной отток. После стихания острых вос­палительных явлений показана дозированная ходьба.

Вопрос №2

РАК ЖЕЛУДКА

Клиника. Длительное время имеет микроскопические размеры, не нарушает функции желудка. Симптомы появляются по мере разрастания опухоли в глубь желудочной стенки. Самый частый симптом-боль в эпигастрии, левом и правом подреберье .Иррадиация боли в спину — частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу или метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы . Появление боли при раке желуд­ка может быть связано с приемом отдельных продуктов, но она может иметь и самостоятельный характер. Болевые ощущения зави­сят от присоединения инфекции, распада опухоли, давления на нервные стволы растущих метастазов в лимфатические узлы. Часто больные жалуются на диспептические расстройства. Отрыжка, неприятный вкус во рту. К общим симтомам относят слабость, похудание, апатию. асцид. Рак антрального отдела :подташнивание, чувстао переполнения. отрыжкой воздухом, пищей. Состояние больного ухудшает­ся. Он худеет, становится бледным, вялым. При полной непроходимости привратника может развиться тетания как проявление тяжелых нарушений электролитного баланса, свя­занных с постоянной рвотой.Для рака, локализующегося во входной части желудка характерна дисфагия. Аппетит часто не страдает. При больших размерах опухолей кардиального отдела со значительным переходом на пищевод и прорастанием блуж­дающих нервов отмечается обильное слюнотечение.При раке тела желудка в связи с отсутствием нарушения эвакуации в клинической картине превалируют общие симптомы: сдабость, похудание, депрессия, анемия. Диагностика. большое значение имеет активное выявление заболевания мето­дом гастроскопии .осмотры позволяют обнаружить ранний рак, радикальное лечение которого приводит к полному выздоровлению.Рентгенологическая картина рака желудка зависит от локализации. Экзофитно растущие опухоли проявляются дефектом наполнения.При эндофитном- наполнение плоское.Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии Современное гастрофиброскопическое исследование позволяет определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию. Большое значение в уточненной диагностике рака желудка имеет лапароскопия. Это исследование позволяет установить, есть ли метастазы в органах брюшной полости и прежде всего в печени, проросла ли опухоль переднюю стенку желудка, нет ли диссеминации по поверхности брюшины.

Лечение: только хирургически.Противопоказания для радикальной операйии-4 стадия заболевания, при тяжелых сопутствующих,диабет.Радикакльное заключается в удалении части, всего желудка или желудка с резекцией или удалением соседних органов( комбинированные).При субтотальной резекции или гастроэктомии-удаление всех связок желудка и большого сальника.Необходимо удалить всю или большую часть малой кривизны желудка и низки перевязать ствол левой желудочной артерии.Наиболее часто-субтотальная резекция и гастроэктомия.При субтотальной-резецируются большая часть желудка с удалением малой кривизны желудка. Выбор объема операции зависит от степени поражения желудка и анатомического типа роста опухоли. При_экзофитном ростенижней трети показана субтотальная резекция желудка. При инфильтративном и смешанном раке -гастроэктомия так как трудно бывает определить границу распространения опухоли. При экзофитных опухолях пилороантрального_отдела желудка вы­полняют (субтотальную резекцию(Метод Бильрот1 или 2) При экзофитном раке проксимального отдела-субтотальная резекция проксимального отдела.Показания к паллиативным операциям возникают при ос­ложнениях, вызванных нерезектабельной опухолью. Тяжелая дисфагия при неудалимом раке кардии вынуждает прибегнуть к гастростомии.

Ближайшие результаты хирургического лечения рака желуд­ка зависят от объема операции и общего состояния больного. Гастростомия и резекция проксимального отдела желудка — операции, связанные с большим риском. Послеоперационная летальность в среднем составляет 20%. Наиболее частой причи­ной летальных исходов после операции являются несостоятель­ность швов эзофагогастрои эзофагоеюноанастомозов и легочно-сердечные осложнения.Наиболее эффективным препаратом для лечения рака желудка является антиметаболит 5-фхщщгацид—Его вводят внутривенно по 10 мг/кг. Разовая доза в среднем равна 750 мг. На курс лечения в среднем расходуется 4—5 г. Кроме 5-фторурацила, может быть использован и фторафур. Препарат вводят внутривенно или перорально ежедневно из расчета 30 мг/кг. Курсовая доза составляет 30—50 г..