Вопрос №4

Бронхография. Используемые рентгеноконтрастные препараты, оценка данных исследования. Бронхография - это рентгенологическое исследование бронхи­ального дерева, заполняемого peнтгеноконтрастным (веществом, введенным в бронхи через катетер. Применяются следующие рентгеноконтрастные вещества; порош­кообразные, масляные, вязкие водные взвеси, вязкие водораствори­мые контрастные вещества. Чаще всего используется смесь сульфаниламидного порошка с масляным контрастным веществом - Йодолиполом. В чистом виде йодолипол применяется значительно реже - раздражает слизистую и заполняет мелкие альвеолы в легком. Применяется также масляная суспензия - пропилйодон. Водная суспензия пропилйодона называется бронходиагностин (его основа ­раствор кровозаменителя: полиглюкин и др.). Различается тугое и контурное контрастирование дыхательных путей. Может быть двусторонняя бронхография, односторонняя, при­цельная (селективная). При последней введение катетера в соответ­ствующий бронх производится под контролем бронхоскопа. По данным бронхографии можно судить о форме и величине бронхов (диагностика бронхоэктазий), выявить сужение или обтура­цию, определить локализацию дренируемого абсцесса легких, определить наличие бронхиального свища в послеоперационном периоде. Особенно ценна бронхография в тех случаях, когда бронхоскопия невозможна (патологически измененные отделы не доступны осмотру через бронхоскоп). Таким образом, бронхография применяется при хронических пневмониях, бронхоэктазиях, различных бронхиальных свищах, не­которых формах абсцессов легких, при дифференциальной диагнос­тике рака легкого (опухоли, исходящие из мелких бронхов, полостная форма рака).

Билет №31

Вопрос №1

Илео-феморальный тромбоз. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечности увеличиваются в размере, отёк от стопы до паховой складки с переходом на ягодицы. Окраска от бледной до цианотичной. Болезненность по ходу магистральных вен на бедре и паховой области. Через 3-4 дня отёк уменьшается и пявляется усиленный рисунок кожных вен. Иногда заболевание начинается остро, с пульсирующих болей, онемения конечности, быстро нарастает отёк. ограничение движений. Исчезает пульсация артерий стопы.

Диагностика: ультразвуковое дуплексное исследование, флебография, МР-флебография.

Лечение: чаще консервативное: болюсное введение гепарина, активация болного, лечебная гимнастика. Оперативно: тромбоэктомия с помощью катетера Фогарти.

Вопрос №2

Доброкачественные образования ободочной и прямой кишок

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходя­щим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр составляет 0,5-2,0 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже рас­положены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпла­стические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, вор­синчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный). Ювенuльные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградноЙ грозди, обладающей ножкой, поверХНОС^Т1• их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающсii неизмененной слизистой оболочкой. Они являются характерными железисто-кистозными образованиями с преобладанием стромы над же­лезистыми элементами. Гиперпластические полипы - мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В гиперпластических полипах сохраняется нор­мальное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

Аденоматозные (железистые) полипы наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный полип имеет вид опухоли округлой формы на ,ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из' разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилин­дрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются (чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию). Полипы разме­рами более 2 см малигнизируются в 50% случаев.

Ворсинчатый полип (аденопапuллoма) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота малигнизации достигает 30-35%. Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирриroграфия. Биопсия полипов необходима для определения их гистологической структуры, наличия или отсутствия малигнизации. Ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин. Ворсинчатая опухоль дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолеЙ 1,5-5,0 см. Склонность к малиг­низации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90 %). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5 %. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке. Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются вы­делением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1,0-1,5 л в сутки, что приводит К водно­электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим 'симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Множественный полuпоз толстой кишки бывает врожденным се­мейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70­100%, т. е. он является оолигатным предраком.Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая несколько членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Частота малигнизации приближается к 100%. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигмент­выми пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Джигереа; в детском возрасте он протекает бессимптомно. Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических сим­птомов и анамнестических данных, а также ректо- и колоноскопии, ирригографии. Л е ч е н и е. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиноч-, ные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсин­чатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии ма­лигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право'· или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мы­lпечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией явля­ется клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.