Вопрос №4

Закрытый массаж сердца. Показания и техника выполнения в комплексе реанимационных мероприятий. Показание: терминальное состояние с остановкой сердца. Техника. Больного кладут на жесткую поверхность на спину, расстегивают или снимают стесняющую его одежду. Врач, стоя слева от больного, накладывает на нижнюю треть грудины (примерно на 1,5-2,5 см, выше мочевидного отростка) ладонь левой руки пальцами вверх и вправо, а на тыльную поверхность своей кисти правую руку. Систола осуществляется путем ритмичного сжатия сердца (60-80 в мин) между грудиной и позвоночником. Проксимальной частью ладони (кисть максимально разогнута в лучезапястном суставе, а пальцы приподняты над поверхностью грудной клетки) быстрым толчком, используя вес своего тела, производят давление на нижнюю треть грудины с силой, достаточной для ее смещения на 3-4 см, а при эмфиземе грудной клетки на 5-б см. После каждого сдавления позволяют грудной клетке расправляться (для наполнения полости сердца кровью из вен), не отрывая от нее рук. Массаж сочетается с внутривенным и внутриартериальным вве­дением лекарственных веществ и искусственной вентиляции легких, воздух должен вдуваться через каждые 3-4 надавливания (в момент вдоха массаж сердца прерывают). У детей раннего возраста наружный массаж сердца осуществляется путем ритмического надавливания на область сердца ладонной поверхностью 1-й фаланги I пальца или II и III пальцев, расположенных перпендикулярно к оси ребер, а у подростков также как у взрослых, но одной рукой с частотой сокращений соответственно возрастной норме (но не менее 60). Эф­фективность массажа сердца оценивается по клиническим показателям: появление пульса на сонных и бедренных артериях, увеличение сис­толического артериального давления до 60-70 мм рт. ст., сужение расширенных до этого зрачков, порозовение кожных покровов, воз­никновение желудочных комплексов на ЭКГ и осциллографе. Осложнения: при грубом массаже - переломы ребер и грудины, кровоизлияния в подкожную клетчатку и пери кард, разрыв внутренних органов (легкого, печени, селезенки, желудка, переполненного воз­духом или жидким содержимым).

Билет № 12

Вопрос №1

Заворот тонкой кишки. Завороты представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4-5 % всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишок. Этиология и патогенез. Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят :S а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемеще­нию кишечных петель, б) алиментарные фак­торы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180 происходит перекрытие ее просвета и давление сосудов брыжейки.

Клиническая картина и Диагностик. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вы­нужденное положение с приведенными к животу ногами.

С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Вначале развивается рвота неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она принимает каловый характер. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорож­нения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние больного крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обме­нов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Валя, баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клой­бера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и ло­кализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогаст­ральной области. Прогноз при заворотах тонкой кишки неблагоприятный, летальность

достигает 30%.

Вопрос №2

РАК ЛЕГКОГО

-опухоль эпителиального происхождения,развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол, слизистой оболочки бронхиальных желез.Классификация по стадиямСтадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.Стадия П. Такая же опухоль, как в I стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листков при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.Стадия III. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов при наличии множе­ственных метастазов в регионарных лимфатических узлах.Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарны­ми или отдаленными метастазами.

.Клиника. зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологиче­ского строения ее и предшествующих раку заболеваний легко­го. клинико-анатомическую класси­фикацию.А. Центральный рак: эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный.Б. Периферический рак: шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (Пенкоста).В. Атипические формы: медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печеночная. При раке легкого различают местные симптомы, обусловлен­ные изменениями в легком и бронхах или метастазами в органах, и общие симптомы, появляющиеся в результате воздействия опухоли, метастазов и вторичных воспалительных явлений на организм в целом.Центральный рак легкого проявляется нарушением бронхи­альной проходимости. 1.наиболее ранним симптомом центрального рака является кашель. с одышкой, цианозом.. 2.Кро­вохарканье. 3Третьим симптомом являются боли в грудной клетке.. 4.повышение температуры тела. Развивается обтурационный пневмонит..При периферическом Когда перифери­ческий рак прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака легкого. При поражении плевры возникают боли. При раке верхушки легкого, в ранних стадиях появляются симптомы, указывающие на прорастание грудной стенки; появляются боли в верхнем плечевом поясе и нарушение чувствительности, поражение плечевого сплетения и симптом Горнера. Атипические формы рака легкого возникают в случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами..При множественных очаговых метастазах прояв­ляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких. Такая атипическая клинико-анатомическая форма рака называется первичным карцинозом легких. При плоскоклеточном раке легкого течение заболевания более медленное, метастазирование преимуще­ственно лимфогенное. Для первичномножественного железистого рака легкого характерен кашель с обильной слизистой пенистой мокротой и одышкой.Мелкоклеточный недифференцированный рак легкого— самая злокачественная опухоль. отмечаются атипические клинико-анатомические формы. отмечается множественное гематоген­ное метастазирование, В клинической картине запущенного рака появляются резкая общая слабость, боли ДиагностикаПри осмотре в более поздних стадиях западение грудной стенки и над­ключичной области. При аускультации- разнообразные звуковые феномены, начиная от амфориче­ского дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствии.Рентгенологическая картина: пользуются косвенными фун­кциональными пробами. При быстром резком вдохе заметно толчкообразное смещение сер­дечно-сосудистой тени в сторону поражения (положительный симптом Якобсона). При периферическим раке определяется круглая тень в легком . Тень узла равномерна, не очень плотна, имеет ровные. Эндоскопический__осмотр бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследования (отпечатки с поверхности опухоли, биопсия, зондирование бронхов). Бронхоскопия более эффективна при центральном раке. Лечение.

хирургическое , либо сочетание хирургического с облучением.. Перед операцией необходимо выяснить функциональные возможности органов, стадию заболеванию, локализацию первичной опухоли, исключить отдаленные метастазы, определить гистологическгое строение опухоли. Противопоказания к хирургическому лечению при раке лег­кого: 1) множественные морфологически подтвержденные мета­стазы в лимфатические узлы средостения; 2) отдаленные метастазы; 3) поражение плевры с выпотом; 4) синдром верхней полой вены или парез возвратного нерва; 5) мелкоклеточный низкодифференцированный рак (за исключением I—II стадий заболевания При ограниченных поражениях и высоко­дифференцированных формах рака комбинированные резекции легкого. Паллиативные операции показаны при легочном кровотечении и иногда при сопутствующих нагноени­ях, мешающих проведению лучевой терапии. При раке показано удаление всего легкого или его долей. Лобэктомию применяют при перифериче­ском или экзофитном центральном раке, исходящем из сегмен­тарного бронха без метастазов в трахеобронхиальные и бронхопульмональные лимфатические узлы. Лучевая терапия широко используется при лечении рака легкого у больных, не подлежащих хирургическому лечению, и при рецидивах опухоли после радикальной операции. Противо­показанием для этого вида лечения служат генерализация опухоли, выраженное кровохарканье, значительные вторичные нагноения, специфический плеврит, сопутствующие заболева­ния внутренних органов с выраженным нарушением их функции. Лучевая терапия при раке легкого может проводиться по радикальной и паллиативной программе. Радикальная (лучевая) терапия проводится при противопоказаниях к операции и удовлетворительном состоянии больных с небольшими опухоля­ми I—III стадии. Паллиативное лучевое лечение показано при III и IV стадиях опухоли у больных с синдромом сдавления верхней полой вены или с болевым синдромом, обычно связан­ным с поражением костей.

Вопрос №3

Вопрос №4

Сифонная клизма относится к промывательным процедурам толс­того кишечника. Принадлежности: большая воронка объемом 1 л и более, соединенная с резиновой трубкой длиной 1-1,5 м, внутренним диаметром 10 мм, и резиновым наконечником длинной 20-30 см (вместо нее можно использовать толстый желудочный зонд). Техника выполнения. В положении больного на левом боку с согнутыми в коленях ногами, под таз больного подкладывают клеенку и судно. Наконечник смазывают вазелином и вводят на 20-30 см через прямую в сигмовидную кишку. Затем, удерживая воронку несколько выше уровня таза пациента, заполняют ее почти до верхнего края чистой водой (25-35 ⁰С) или раствором перманганата калия 1: 4000 и поднимают выше. При этом вода из воронки через систему поступает в кишечник больного. После того, как уровень убывающей в воронке воды достигнет ее узкой части, воронку опускают ниже кушетки, на которой лежит больной, и вода из кишечника вместе с пузырьками газа и кусочками каловых масс начинает поступать в воронку. Вылив содержимое воронки, ее снова заполняют чистой водой и продолжают промывание кишечника еще 10-15 раз (всего требуется до 10-15 л воды), пока в воронку из кишки не начинает поступать прозрачная вода без видимой примеси каловых масс. Показания: 1. Отсутствие эффекта от очистительных клизм и слабительных. 2. Удаление из кишечника продуктов усиленного брожения, гни­ения или ядовитых веществ (например, при уремии). 3. Удаление скоплений слизи и гноя из толстой кишки при ее хроническом поражении. 4. Механическая кишечная непроходимость в порядке устранения ее или подготовки больного к операции. 5. Диагностическая цель. При отсутствии выделений с промывными водами пузырьков газа и каловых масс вероятность диагноза ме­ханический кишечной непроходимости с локализацией препятствия в левой половине толстой кишки повышается. Однако необходимо иметь в виду, что может иметь место отхождение не которого количества газов и каловых масс, скопившихся ниже препятствия. Противопоказания: 1. Подозрение при острой кишечной непроходимости на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки. 2. Наличие перитонита. 3. Острые воспалительные и язвенные поражения толстой кишки. Распадающаяся опухоль толстой кишки. 5. Послеоперационный период при операциях на органах брюшной полости. 6. Острый аппендицит.

Билет №13

Вопрос №1

Вопрос №2

Аневризма брюшной аорты.Под аневризмами понимают ограниченные или диффузные расширения просвета аорты с увеличением ее диаметра не менее, чем в 2 раза.

Аневризмы брюшной аорты. По данным патологоанатомических вскрытий, такие аневризмы наблюдаются в 0,16-1,06% случаев. Клиническая картина и диагностика. Наиболее по­стоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть постоянными ноющими или приступообразными, иногда ирради­ируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распи­рания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторых больных снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бес­симптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенку выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотноэласти­ческой консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще не­подвижное. При аускультации над образованием выявляют систоли­ческий шум, проводящийся на бедренные артерии.

Обнаружение опухолевидного образования нередко служит причи­ной диагностических ошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако наличие пульсаций и систоли­ческого шума в 75% случаев помогает поставить правильный диагноз. Обследование больных следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости. У половины больных на рентгенограммах выявляют тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка на снимках видна изъеденность переднего края тел по поясничных позвонков. Изотопная аортография выявляет хорошее контрастирование аневризматического меш­ка даже при наличии в нем большого количества тромботических масс. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография позволяют выявить аневризмы небольших размеров. Обычно клинические и инструментальные методы исследования дают возможность поставить правильный диагноз у большинства боль­ных. Поэтому показания к ангиографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают достаточной информации, когда подозревается поражение висцеральных и почечныx артерий или если необходимо уточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографии используют методику Сельдингера. Наиболее частым исходом заболевания является разрыв аневризмы. Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже ­в брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта и нажнюю полую вену.При разрыве аневризмы больных отмечают внезапное, появление интенсивной боли в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. При больших гематомах, сдавлива­ющих почки, мочеточники и мочевой пузырь, боль может иррадиа­ровать в паховую область и половые органы, иногда возникают дизу­рические явления. Как правило, развивается тяжелое шоковое состояние, сопровож­дзющееся снижением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом. При этом у больных с прорывом аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. У некоторых больных нарушается кро­вообращение в нижних конечностях с похолоданием и онемением их, исчезновением пульса на периферических артериях вследствие сдав­ления гематомой подвздошных артерий на фоне гипотензии. При осмотре у значительной части больных определяют вздутие живота. Если прорыв аневризмы произошел в забрюшинное простран­ство, то живот чаще мягкий; при прорыве аневризмы в свободную брюшную полость появляются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. у большинства больных в брюшной полости удастся пальпировать болезненное пуль­сирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Прорыв аневризмы в Нижнюю полую вену всегда Сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочко­вому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется Систолическое дрожание (<<кошачье мурлыканье»).Л е ч е н и е. Выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты. При больших аневризмах, стенки аневризматического мешка спаяны с окружающими тканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты