Вопрос №3

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение. Он проявляется нарушением функций жизненно важных органов и систем: нервной, кровообращения, дыхания, эндокрин­ной с расстройством обмена веществ. Пусковыми механизмами этого фазоразвивающегося патологического процесса являются массивное механическое повреждение тканей и кровопотеря. К развитию шока предрасполагают переохлаждение или перегревание организма, физическое переутомление накануне ранения, голодание, гиповитаминоз. Радиаци­онные поражения значительно повышают чувствитель­ность организма к механической травме. Развитию шока способствуют также отсутствие или недостаточная им­мобилизация при переломах и обширных повреждениях, длительная нещадящая транспортировка, дополнитель­ная травма, в том числе и операционная. Патогенез: механическое повреждение вызывает силь­ное болевое раздражение с возбуждением и перевозбуж­дением коры большого мозга и подкорковых центров, которые воздействуют на гипофиз, вызывая усиленное выделение адренокортикотропного гормона. Последний стимулирует выработку надпочечниками и массивное поступление в кровь катехоламинов (примерно в 10 раз нише нормы), которые вызывают централизация кровообраще­ния, т.е. выключение из кровотока обширной капилляр­ной сети на периферии, что способствует обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов. Со временем надпочечники истощаются. В лишенных кровоснабжения тканях на периферии развиваются гипоксия, ацидоз, накапливаются токсические продукты обмена (гистамин, серотонин, молочная кислота и др.), в результате чего наступает атония венул, затем артериол и прекапиллярных сфинктеров. Развивается децентрали­зация кровообращения, уменьшается объем цир­кулирующей крови, прогрессивно снижается артериаль­ное давление. В течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную. Начальная эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащением пульса, дыхания, некоторым повышением артериального давления. На этапы медицинской эвакуации раненые поступают пре­имущественно в торпидной фазе шока (оцепенение, безразличие, нарушение гемодинамики, нарушение внешнего дыхания, эндокринные нарушения, нарушение ОВ). Лечение: первая медпомощь – временная остановка кровотечения, устранение асфиксии, вынос с поля боя, обезболивание, транспортная иммобилизация, наложение ас.повязки. МПБ – при нарушениии дыхания санация полости рта, устранение западения языка, ингаляция кислорода, начало инфузионной терапии, контроль иммобилизации и жгута, сердечные, дыхательные аналептики, обезболивание, первая врачебная – задачи выведения раненых из шока не ставятся, его можно транспортировать. Сортировка: первая группа – раненые, нуждающиеся в противошоковой терапии и экстренной операции (инфузия 1-1.5 л жидкости, в т.ч.крови, обезболивание), 2 – раненые в шоке, не требующие неоложных вмешательств и не нуждающихся в операции (АБ всем), 3 – пострадавшие в терминальном состоянии. МБ – полный объем противошоковых мероприятий.

Вопрос №4

Плеврография. Показания, методика выполнения

Плеврография - это рентгенологическое исследование плевраль­ной полости методом искусственного ее контрастирования.Показания: ограниченный гнойный плеврит, плевробронхиальные свищи (при гнойных заболеваниях легких и послеоперационные).

Плеврография может быть выполнена пункцией через грудную клетку или введением контрастного вещества в культю бронха при бронхоскопии для диагностики бронхиального свища. Для плеврографии лучше применять водорастворимые контрастные вещества (верографин, кардиотраст, йодогност, сергозин, уротраст и др.). Масляные растворы применяются редко (долго остаются в плевральной полости, возможность жировой эмболии сосудов легкого). Количество контрастного вещества зависит от величины плевральной полости (от 10 до 60-70 мл). Обычно их используют в двойном или тройном разведении в физиологическом растворе или дистил­лированной воде. После введения раствора контрастного вещества производятся сразу же рентгенограммы в прямой и боковой проекциях в различных позициях пациента (наклоны туловища вперед, вбок и т. п.). На основании полученных сведений производятся лечебные пункции полостей, их дренирование и оперативное лечение.

Билет №30

Вопрос №1

ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

-воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.Этиология и патогенез., важное значение имеют инфекционные заболевания, травматические повреждения, злокачественные новооб­разования (паранеопластический синдром), аллергические заболева­ния. Тромбофлебит часто осложняет течение варикозного расширения вен нижних конечностей. Острый тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей встречается относительно редко и обычно явля­ется следствием внутривенных инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств.В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения струк­туры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертыва­емости крови вследствие усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.Клиническая картина и диагностика. Основной сим­птом заболевания — боль по ходу тромбированной вены, усиливаю­щаяся при движениях, физической нагрузке. При осмотре отмечают гиперемию и отек кожи, болезненное уплотнение по ходу вены, обычно четко отграниченное от окружающих тканей. Окружность пораженного отдела конечности не изменяется или незначительно увеличива­ется (до 1 — 2 см в диаметре).Общее состояние больных удовлетворительное, тем­пература тела чаще субфебрильная. Лишь в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба с развитием сепсиса.При прогрессирующем течении заболевания тромбоз может рас­пространиться по системе большой подкожной вены в проксимальном направлении за пределы сафенофеморального соустья в виде плаваю­щего (флотирующего) тромба, создавая реальную угрозу эмболии ле­гочной артерии. Развитие этого осложнения возможно и при распро­странении тромбоза на глубокие вены через устье малой подкожной вены или несостоятельные прободающие вены.

Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбо­флебит, который может осложниться флегмоной конечности, развитием метастатических абсцессов в легких, почках, головном мозге.Лечение. Метод лечения определяется локализацией патологи­ческого процесса. Консервативное лечение в амбулаторных условиях возможно в случаях, когда патологический процесс не выходит за пределы голени или занимает ограниченный участок верхней конеч­ности. В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающую микроциркуляцию, оказыва­ющие ингибиторное влияние на адгезивнр-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, троксевазин, ксантинола никотинат,), препараты, обладающие неспецифическим действием (реопирин, бутадион, ибупрофен) и дающие гипосенсибилизирующий эффект (диазолин, тавегил, димедрол, супрастин). Целесообразно местно применять гепариновую, бутадиеновую мази; обязательны бинтования конечности эластичным бинтом и дозированная, ходьба.

В условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов. По мере стихания острых воспалительных явлений назначают физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диа­термию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.Хирургическое лечение показано при распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее нижней и средней трети). Для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана сроч­ная перевязка вены — операция Троянова — Тренделенбурга. Если позволяет состояние больного, целесообразно удалить тромбированную вену вместе с участком покрывающей ее кожи и инфильтрированной подкожной жировой клетчаткой.В настоящее время обычно применяют хирургический метод лечения острого тромбофлебита варикозно-расширенных вен. Это связано с тем, что операция устраняет основное заболевание, сокращая сроки нетрудоспособности больных, и предупреждает развитие грозных ос­ложнений

Вопрос №2

РАК ЖЕЛУДКА

Клиника. Длительное время имеет микроскопические размеры, не нарушает функции желудка. Симптомы появляются по мере разрастания опухоли в глубь желудочной стенки. Самый частый симптом-боль в эпигастрии, левом и правом подреберье .Иррадиация боли в спину — частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу или метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы . Появление боли при раке желуд­ка может быть связано с приемом отдельных продуктов, но она может иметь и самостоятельный характер. Болевые ощущения зави­сят от присоединения инфекции, распада опухоли, давления на нервные стволы растущих метастазов в лимфатические узлы. Часто больные жалуются на диспептические расстройства. Отрыжка, неприятный вкус во рту. К общим симтомам относят слабость, похудание, апатию. асцид. Рак антрального отдела :подташнивание, чувстао переполнения. отрыжкой воздухом, пищей. Состояние больного ухудшает­ся. Он худеет, становится бледным, вялым. При полной непроходимости привратника может развиться тетания как проявление тяжелых нарушений электролитного баланса, свя­занных с постоянной рвотой.Для рака, локализующегося во входной части желудка характерна дисфагия. Аппетит часто не страдает. При больших размерах опухолей кардиального отдела со значительным переходом на пищевод и прорастанием блуж­дающих нервов отмечается обильное слюнотечение.При раке тела желудка в связи с отсутствием нарушения эвакуации в клинической картине превалируют общие симптомы: сдабость, похудание, депрессия, анемия. Диагностика. большое значение имеет активное выявление заболевания мето­дом гастроскопии .осмотры позволяют обнаружить ранний рак, радикальное лечение которого приводит к полному выздоровлению.Рентгенологическая картина рака желудка зависит от локализации. Экзофитно растущие опухоли проявляются дефектом наполнения.При эндофитном- наполнение плоское.Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии Современное гастрофиброскопическое исследование позволяет определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию. Большое значение в уточненной диагностике рака желудка имеет лапароскопия. Это исследование позволяет установить, есть ли метастазы в органах брюшной полости и прежде всего в печени, проросла ли опухоль переднюю стенку желудка, нет ли диссеминации по поверхности брюшины.

Лечение: только хирургически.Противопоказания для радикальной операйии-4 стадия заболевания, при тяжелых сопутствующих,диабет.Радикакльное заключается в удалении части, всего желудка или желудка с резекцией или удалением соседних органов( комбинированные).При субтотальной резекции или гастроэктомии-удаление всех связок желудка и большого сальника.Необходимо удалить всю или большую часть малой кривизны желудка и низки перевязать ствол левой желудочной артерии.Наиболее часто-субтотальная резекция и гастроэктомия.При субтотальной-резецируются большая часть желудка с удалением малой кривизны желудка. Выбор объема операции зависит от степени поражения желудка и анатомического типа роста опухоли. При_экзофитном ростенижней трети показана субтотальная резекция желудка. При инфильтративном и смешанном раке -гастроэктомия так как трудно бывает определить границу распространения опухоли. При экзофитных опухолях пилороантрального_отдела желудка вы­полняют (субтотальную резекцию(Метод Бильрот1 или 2) При экзофитном раке проксимального отдела-субтотальная резекция проксимального отдела.Показания к паллиативным операциям возникают при ос­ложнениях, вызванных нерезектабельной опухолью. Тяжелая дисфагия при неудалимом раке кардии вынуждает прибегнуть к гастростомии.

Ближайшие результаты хирургического лечения рака желуд­ка зависят от объема операции и общего состояния больного. Гастростомия и резекция проксимального отдела желудка — операции, связанные с большим риском. Послеоперационная летальность в среднем составляет 20%. Наиболее частой причи­ной летальных исходов после операции являются несостоятель­ность швов эзофагогастрои эзофагоеюноанастомозов и легочно-сердечные осложнения.Наиболее эффективным препаратом для лечения рака желудка является антиметаболит 5-фхщщгацид—Его вводят внутривенно по 10 мг/кг. Разовая доза в среднем равна 750 мг. На курс лечения в среднем расходуется 4—5 г. Кроме 5-фторурацила, может быть использован и фторафур. Препарат вводят внутривенно или перорально ежедневно из расчета 30 мг/кг. Курсовая доза составляет 30—50 г..