Вопрос №3

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается на МПБ (медицинском пункте батальона), где имеется специалист-хирург и комплекты оказания медицинской помощи. Мероприятия квалифицированной мед. помощи – неотложные (устранение одышки, поддержание адекватной вентиляции легких, окончательная остановка всех видов кровотечений, комплексная терапия шока, некротомия при глубоких ожогах шеи, груди, конечности, торакотомия при открытом пневмоторакса, торакоцентез при клапанном пневмоторакса, ушивание пневмоторакса, операции при анаэробных инфекциях, лапаротомии при проникающих ранениях, закрытых повреждениях живота, внутрибрюшных разрывах МП, ректум, декомпрессивная трепанация черепа при увеличивающемся сдавлении головного мозга, ампутация при отрывах и разрывах конечностей, операции при ранениях магистральных сосудов) и те, которые можно отсрочить (первичные ампутации при ишемическом некрозе конечностей, ПХО ран, зараженных хим.веществами, со значительным раздроблением тканей, костей, сосудов, надлобковый свищ при забрюшинном разрыве МП, колостома при внебрюшинном повреждении ректум).

Вопрос №4

Введение в трахею трахеостомической трубки в настоящее время широко используется при лечении острых нарушений дыхания раз­личного происхождения. Трахеостомия устраняет или обходит пре­пятствие для прохождения воздуха в трахею, уменьшает анатомическое «мертвое пространство» дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахеобронхиального дерева и в дальнейшем перейти к длительному управляемому дыханию. Показания. Срочными показаниями к трахеостомии являются следующие состояния: а) непроходимость гортани и верхнего отдела трахеи вследствие обтурации опухолью, инородным телом, вследствие паралича и спазма голосовых связок, резкого отека гортани; б) признаки нарастающей трахеобронхиальной непроходимости при неэффективном кашле или коматозном состоянии; в) острые расстройства дыхания, связанные с черепно-мозговой травмой, множественной травмой, тяжелым послеоперационным Пе­риодом; г) аспирация рвотных масс и крови в дыхательные пути; д) необходимость длительного аппаратного искусственного дыха­ния. Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов; 2 скальпеля, 2 анатомических и 2 хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор, желобо­ватый зонд, 2 тупых и однозубый острый крючок, расширитель Труссо, хирургические иглы с иглодержателем, трахеостомическая трубка. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами. Техника трахеостомии. Больной лежит на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад. Если больной находится в состоянии асфиксии, валик подкладывают только в последний момент, перед вскрытием трахеи. Детей младшего возраста пеленают. Проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При острой асфиксии можно оперировать без анестезии. Опознава­тельные пункты: угол щитовидного хряща и бугорок дуги перстне­видного хряща. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней линии шеи. Серединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы. При верхней трахеостомии отыскивают нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу и отодвигают ее тупым крючком книзу. При наличии пирамидального отростка щитовидной железы его перевязывают и отсекают. Одно­временно с помощью острого однозубого крючка оттягивают перст­невидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив верхние кольца трахеи, последнюю вскрывают продольным разрезом второго и третьего колец (снизу вверх) или поперечным - между первым и вторым или вторым и третьим кольцами трахеи. Гортань фиксируют путем вкалывания острого крючка в кольцо перстневидного хряща. Перед вскрытием трахеи рекомендуется ввести шприцем через промежуток между кольцами несколько капель 2 % раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. При трахеостомии края разреза трахеи раздвигают расширителем Труссо, на края раны накладывают лигатуры и осторожно вводят трахеостомическую трубку, следя за тем, чтобы конец ее попал в просвет трахеи. Операционную рану ушивают. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой, предварительно привязанной к щиту трубки. В наружную трубку вставляют внутреннюю. Для нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от верхнего края грудины до перстневидного хряща, тупым путем раздвигают мышцы, лежащие на трахее, клетчатку и вены. Перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При нижней трахеостомии рекомендуется поперечное рассечение трахеи между 3-4 кольцами, так как при таком способе опасность ранения сосудов меньшая и можно ограничиться обнаже­нием лишь небольшого участка стенки трахеи. После введения трубки в трахею на рану накладывают несколько швов, которые, однако, не должны быть глухими во избежание образования подкожной эмфиземы. При средней трахеостомии пере шеек щитовидной же­лезы пережимают двумя зажимами Кохера, обкалывают, рассекают и перевязывают. Разрез трахеи производят на уровне перешейка. Уход за трахеостомической трубкой. Адекватная вентиляция через трахеостомическую трубку возможна лишь при регулярном уходе за ней. Для этого необходимо несколько раз в день извлекать, промывать и кипятить внутреннюю часть канюли. Так как в первые дни после операции в трахее и бронхах образуется большое количество фибринных пленок и слизи, следует орошать слизистую оболочку бронхиального дерева растворами, в состав которых входят антисептики, антибиотики, муколитики, про­теолитические ферменты. Введенная через трахеостомическую трубку в виде капель или аэрозоля бронхолитическая смесь обеспечивает лучшее отхождение мокроты и препятствует быстрой обтурации просвета канюли фиб­рином.

Билет №38

Вопрос №1

Гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии. Этиология и патогенез.

Раз­личают кровотечения скрытые и явные. Скрытые кровотечения происходят из капилляров и обычно распознаются лабора­торными методами при исследовании кала или желудочного содержи­мого на наличие крови. Реакция организма больного на кровопотерю зависит от ее объема и скорости, степени потери Жидкости и электролитов, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосу­дистых.

Хроническое кровотечение вначале компенсируется за счет акти­вации кроветворной системы, затем может проявляться медленно на­растающей анемизацией больногo. Потери около 500 мл крови, или 10-15% объема циркулирующей крови (ОЦК), могут не Сопровождаться заметной реакцией сердечно­сосудистой системы. Выраженная неспецифическая реакция, главным образом сердеч­но-сосудистой системы, наблюдается после потери 25% ОЦК. Артериальное давление снижается на 15-30%. При этом развиваются следующие основные нарушения в организме: 1) гиповолемический шок (уменьшение ОЦК); 2) почечная недоста­точность (снижение фильтрации, гипоксия, некроз извитых канальцев почек); 3) печеночная недостаточность (уменьшение печеночного кро­вотока, гип6ксия, дистрофия гепатоцитов); 4) сердечная недостаточ­ность (кислородное голодание миокарда); 5) отек мозга (гипоксия); 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) инток­сикация продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечника. Клиническая картина и диагностика. Ранними при­знаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, сердцебиение, иногда обморок позже возникает кро­вавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс зависит от локализации источника кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота через короткие промежутки времени свидетель­ствует о продолжающемся кровотечении. Источником кровотечения у лиц молодого возраст чаще является язва двенадцатиперстной кишки. Кровотечение возникает в период обострения язвенной бо­лезни, перед кровотечением нередко отмечается усиление болевого синдрома, а с момента начала кровотечения - уменьшение или исчезновение болей. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду , отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Четыре сте­пени тяжести кровопотери. степень 1 - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение: содержание гемоглобина в крови незначи­тельно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют. Сте­пень 11 - острое небольшое кровотечение: ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л. Степень 111 _ острая кровопотеря средней тяжести: тахикардия" небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1,0, содержание ге­моглобина менее 100 г/л. Степень IV - массивное тяжелое кровоте­чение: артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, ШОКовый индекс около 1,5, содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия (диурез менее 40 мл/ч). л е ч е н и е . При выборе метода лечения необходимо оценить и учесть данные эндоскопии, интенсивность кровотечения, его длитель­ность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профи­лактику и лечение шока, подавение продукции соляной кислоты и пепсина введением блокаторов Н2-рецепторов (циметидин и ДР.), антацидных препаратов,. уменьшение кро­воснабжения слИЗИCТQЙ оболочки введением вазопрессина, питуитрина,

При эндоскопии можно остановить кровотечение введением в под­слизистую основу вблизи язвы склерозирующих. веществ, тромбина, ко­агулировать кровоточащий сосуд (электрокоагуляция, лазер). в боль­шинстве случаев (около 80%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями, включающими инфузионные методы. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодина­мики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает вос­полнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внут­рисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислот­но-основного состояния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии используюТ умеренную гемодилюцию (содержание гемоглобина около 100 г/л, гематокрит в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, об­легчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, ге­модеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозо­содержащих растворов.Для поддержания онкотического давления крови используют введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузии можно определить по величине ЦВД и почасовому I диурезу (более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кис­лородной емкости крови. Хирургическое лечение необходимо проводить в ранние сроки от начала кров~ечения, так как прогноз при поздних вмещателъствах резко ухудшается. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами (1 стадия кровотечения). При геморрагическом шоке и продолжаю­щемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного перели­вания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие опе­рации: резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II; ство­ловая ваroтомия с иссечением язвы и пилоропластикой; при тяжелом общем состоянии - гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

Вопрос №2

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Клиника. Клинические проявления заболевания в значи­тельной степени определяются локализацией опухоли в прямой кишке и анатомическим типом роста опухоли. У подавляющего большинства больных первичные признаки заболевания- появление в кале крови и слизи. Одним из первых симптомов часто не привлекающих к себе внимание больного, оказывается чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувства неполного опорожнения. Далее в процессе развития болезни появляются боли внизу живота, в крестце, в заднее проходе. Боли возникают при акте дефекации. При нарастании сужения кишки может появиться лентовидный кал и ложные позывы к дефекации в связи с переполнением каловыми массами кишки выше опухоли. Нарастающая механическая непроходимость кишки приводит к набуханию живота. Часто присоединяющаяся инфекция вызывает сопутствующий проктит, который также дает симптомы ложных позывов и болевых ощущений .Раковые проктиты и распад опухоли приводят к выделению слизи и крови с калом. Патологические выделения из прямой кишки— довольно частый и постоянный симптом рака прямой кишки.Боль во время акта дефекации является при анальном раке наиболее ранним симптомом. Эти болевые ощущения приводят к рефлекторному спазму сфинктера, вторичным запорам и вздутию кишечника. Близкое расположение опухоли к заднему проходу или в самом заднепроходном отверстии и травмирова­ние ее каловыми массами при постоянном сокращении сфинкте­ра приводит к довольно раннему кровотечению. Для рака ампулярной части прямой кишки характерны тенезмы, чувство переполнения прямой кишки. Это бывает преимущественно при экзофитно растущих опухолях. Иногда возникают значитель­ные кровотечения из прямой кишки. Для опухоли этой локали­зации вообще характерно частое появление с калом различных патологических выделений — слизи, гноя, крови и даже кусков распадающейся опухоли.

В_ верхних отделах прямой кишки и в ректосигмоидальном отделе наиболее часто встречаются инфильтративные формы, вызывающие ранний стеноз отдела и непроходимость кишки . Диагностика.1.Обследование прямой кишки пальцем дает очень ценную информацию. Раковые опухоли , определяемые пальцем, можно детально охарактеризовать. Уточняется граница, локализация, степень охвата кишки, анатомическая форма роста подвижность и размеры изъязвления. Важный признак рака прямой кишки— кровь на пальце исследующего. 2Ректороманоскопия.Она дает возможность обнаружить рак, недоступный исследованию пальцем, осмотреть кишку выше поражения, исключить вторую опухоль (рак или полип) и произвести биопсию. Жестким ректоскопом удается осмотреть кишку на 25—30 см от ануса.

3.Ирригоскопия- после введения контрастного в-ва в прямую к-ку можно на рентгеновских снимках увидеть контуры и границы опухоли, сужение к-ки, а главное выявить сопутствующие полипы или вторую локализацию рака в ободочной к-ке.

Лечение- хирургическое. Радикальная опера-ция противопоказана больным с опухолью, давшей отдаленные метастазы, значительно проросшей в соседние органы, не подлежащие удалению.

При раке прямой кишки делают радикальные и паллиативные операции.. Выбор метода операции зависит от высоты поражения к-ки, стадии заболевания и анатомического типа роста. При локализации рака вобласти ректосигмоидального перехода на расстоянии от нижнего края ее до ануса не менее чем на 12см выполняется передняя резекция к-ки. Большое расстояние опухоли от анального отверстия путем нижней срединной лапаротомии выполнить резекцию к-ки и наложить внутрибрюшной анастомоз м/д нижним отделом прямой к-ки и сигмовидной кишкой. У ослабленных больных с большой распространенностью опухоли лучше прибегнуть к экстирпации прямой к-ки с наложением противоестественного заднего прохода. При всех локализациях опухоли, когда нижний край расположен ближе 6см к анальному отверстию, выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой к-ки.После мобилизации опухоли со стороны брюшной полости кишку с опухолью помещают под брюшину таза и зашивают тазовую брюшину наглухо. Конец сигмовидной кишки выводят на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода и зашивают ее. Второй момент операции проводят со стороны промежности. Ушивают анальное отверстие, широко иссекают параректальную клетчатку вместе с прямой кишкой, высоко пересекают мышцы, поднимающие анус. Рану промежности обычно тампонируют и дренируют.

При локализации опухоли в анальном канале выполняется брюшно-промежностная экстирпация или промежностно-кресцовая ампутация прямой кишки. При всехтипах радикальной операции на прямой к-ке необходимо удалять околокишечную клетчатку с заключенныи в ней регионарными в ней регионарными лимфатическими узлами, без их удаления операция не считается радикальным.

Вопрос №3

Термические ожоги. Правила СТО. Индекс Франка.

В боевой обстановке могут возниать от светового излучения ядерного взрыва, вязких зажигательных смесей, пожаров, взрывов, возгораний боевой техники и обмундирования. При пожарах поражающие факторы: 1) пламя 2) тепловая радиация 3) t окружающей среды 4)  t дыма 5)  О2 в атмосфере 6) токсические продукты горения. Отягчающие обстоятельства: 1) потеря ориентации в ночное время из-за задымления 2) предельные физ. Нагрузки 3) выраженный психогенный эффект. В результате – поражения органов дыхания, зрения, перегревание организма, отравление продуктами горения, реактивные психозы. В коже под воздействием термического агента: гиперпроницаемость отек накопление медиаторов воспаления (БАВ) потеря жидкой части крови (до 1л на 1м2). Тяжесть состояния зависит от глубины поражения и площади, однако при массовых поражениях появляется 3-й фактор – время до начала инфузионной терапии. Помощь на этапах медэвакуации: 1) доврачебная –устранить действие термического агента, предупредить загрязнение ожоговой раны, противошоковые мероприятия – обезболивание, обильное питье. 2) 1-я врачебная помощь – при массовом потоке основная задача- медсортировка - установление диагноза ( площадь поражения, глубина, отсутствие или наличие ожогового шока, ожог дыхательных путей), определение прогноза.

Поверхностные ожоги: 1 степень – гиперемия, инфильтрация, отек кожи; 2- я степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей; 3а-степень – некроз кожи с сохранением глубоких слоев дермы; Глубокие ожоги: 3б-степень – некроз всей тощи кожи; 4-я степень – некроз кожи и подлежащих тканей. Определение площади ожога: 1 )правило девяток – голова и шея, спина, грудь, живот, поясница и ягодицы, рука, бедро, голень и стопа по 9%+1% промежность 2) правило ладони – 1% у взрослого человека. Прогнозирование термических поражений определяется в большей степени площадью глубоких ожогов: 1) правило сотни: если сумма возраста и площадь поражения приближается к 100 (только у взрослых) – прогноз неблагоприятный (гибель); 2) индекс Франка – 1% площади поверхностного ожога=1 ед, 1% площади глубокого ожога= 3 ед. Если до 30 ед –прогноз благоприятный, от 60 до 90 ед – сомнительный, свыше 90 ед – неблагоприятный. Заживление: 1 ст – 1 неделя; 2 ст – 8-10 дней; 3а-ст4-6 недель. Классификация ВОЗ. 1 группа – глубина более 40% - неблагоприятный ; 2-я группа – глубина 20-10 % (без лечения – летальность 100%), 3 группа – до 20% - в инфузионной терапии не нуждаются, до 10% местное лечение. Точное определение глубины ожога возможно к 5-7 дню – связано с отторжением струпа.

Оперативное лечение. При глубоких ожогах произ­водят поэтапную некрэктомию или применяют керато-литические средства (40% салициловая мазь), ускоря­ющие расплавление и отторжение омертвевших тканей. Аутодермопластика раневых поверхностей осуществля­ется преимущественно расщепленным лоскутом, который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплош­ного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта. На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок" (рис. 11.4). Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации. Очень выгодны сетчатые лоскуты (рис. 1L5), которыми можно закрыть поверхности, в 2 — 3 раза превышающие размеры исходного сплошного трансплантата. Готовят сетчатые лоскуты с помощью специального перфоратора.

Восстановительно-реконструктивные операции про­изводят по поводу Рубцовых деформаций и космети­ческих дефектов. Иссекают стягивающие рубцы, вос­станавливают сухожилия. Производится косметическая дермопластика. Иногда приходится ампутировать фун­кционально непригодные, причиняющие мучительные боли дистальные отделы конечности. Очень важное значение в восстановлении двигательной функции после ожогов имеют лечебная физкультура, механо­терапия.