Вопрос №3

Комбинированные радиационные поражения (КРП) возникают от действия на организм двух или более поражающих факторов боевого оружия. Во всех вари­антах этих комбинаций обязательным компонентом является проникающая радиация. Многофакторное воз­действие может быть одновременным или последователь­ным, а сами поражающие факторы как одного и того же оружия (например, ударная волна, световое излу­чение и проникающая радиация при ядерном взрыве), гак и разных видов оружия (ядерного, огнестрельного, химического и других). Комбинированным радиационным поражениям при­сущ синдром взаимного отягощения, проявляющийся укоро­чением скрытого периода лучевой болезни, снижением естественной сопротивляемости к инфекционным болез­ням, в частности к раневой инфекции, развитием более тяжелых лейкопении и анемии, увеличением летально­сти. В свою очередь возрастают частота и тяжесть травматического шока, значительно ухудшается зажив­ление ран, затрудняется лечение травм и ожогов.При взрывах малой и сверхмалой мощности возникают преимущественно изолированные лучевые поражения; ядерные боеприпасы с тротиловым эквивалентом 20 — 50 кт вызывают в основном комбинированные радиаци­онные поражения; для взрывов мощностью более 100 кт характерны преимущественно механические и термиче­ские поражения. Лучевая болезнь может встречаться в комбинации с закрытой травмой, ожогами или огнестрельными ране­ниями. Возможны и более сложные комбинации ради­ационных поражений: с закрытой травмой и ожогом, с закрытой травмой и огнестрельным ранением, с закры­той травмой, огнестрельным ранением и ожогом.

В клиническом течении КРП, как и при лучевой болезни, различают 4 периода, имеющие свои особен­ности и клинические проявления. Первый период характеризуется первичной реакцией острой лучевой болезни, которая, однако, может маскироваться симптомами механической травмы или ожога. Чаще, чем при аналогичной изолированной травме, развивается шок, который протекает более тяжело. Во втором периоде преобладают проявления нелучевых поражений: утяжеляется течение травмати­ческой или ожоговой болезни; чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения ран, сокращается скрытый период острой лучевой болезни, более выражена астенизация. В периферической крови определяются лейкопения, лимфопения, снижение со­держания гемоглобина. Третий период характеризуется разгаром острой лучевой болезни. Генерализуется раневая инфекция, увеличиваются некрозы в ране, усиливается кровоточи­вость тканей, выражены геморрагический синдром, астенизация, анемия. В периферической крови наблю­даются лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Геморрагический синдром проявляется множественны­ми очаговыми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, вокруг ран; последние усиленно кровоточат при перевязках, движениях. Возникают повторные некрозы, гематомы. Пересаженные кожные трансплантаты отторга­ются, раны нагнаиваются. Возникают пролежни, трофи­ческие расстройства, выпадают волосы. Возникшие ослож­нения могут приводить к летальному исходу. В ранах процессы регенерации резко нарушаются. Заживление ран и ожогов, а также срастание переломов не только значительно замедляются, но практически не наступают. Существовавшие в ране грануляции увяда­ют, рана становится сухой, покрывается некротическим налетом, приобретает фантомный вид и обычно нагна­ивается. Лечение: Раненым с КРП все хирургические вмешательства следует выполнять в скрытый период лучевой болезни. Производят радикальную хирургическую обработку ог­нестрельных ран с широким применением антибиотиков путем инфильтрации тканей, окружающих рану. Одно­временно назначают нистатин или леворин, дают витамины в больших дозах, особенно витамины С и В 12. Для повышения иммунологической защиты вводят внутримышечно гамма-глобулин (10—12 мл). В период разгара лучевой болезни раненых не только опасно оперировать, но и транспортировать. В исклю­чительных случаях допустимы оперативные вмешатель­ства по жизненным показаниям (профузное кровотече­ние, перфорация язвы желудка и др.). Для повышения свертываемости крови и снижения геморрагического синдрома в рану помещают гемостатическую губку, внутривенно вводят ингибиторы фибринолиза (100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты). Эффективны переливания свежецитратной крови по 250 — 500 мл одномоментно. Раны, зараженные РВ, подлежат хирургической обработке как можно раньше. Широко иссекают края раны на всю глубину в пределах здоровых тканей. Повязки меняют каждый день. Первичные швы на рану не накладывают. В порядке предосторожности во время проведения хирургической обработки врачи работают в фартуках, перчатках. Промывные воды, перевязочный материал и иссеченные ткани закапывают в землю на глубину не менее 0,5 м вдали от водоисточников. В целях ускорения заживления ран в скрытый период КРП применяют первичные отсроченные и вторичные швы.

Вопрос №4

Интраоперационная холангиография.

Во время операции. Контрастное в-во (водораствор. йодсод. в-ва – кардиотраст, трийодтраст, диодон, уротраст, гипак, верографин) вводится в желчные пути через катетер, заведенный в холедох через пузырный проток после холецистэктомии или отдельный прокол холедоха или путем пункции иглой ж. пузыря или протоков. Данные о состоянии ж. протоков, их проходимости, ширине, наличии конкрементов, стриктур, эффективности операции, восстановлении проходимости ж. протоков, обнаруж. оставленных конкрементов.

Билет №34

Вопрос №1

Синдром Мэллори—Вейсса – продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающая при многократной рвоте. Характеризуется кровавой рвотой и болями в эпигастрии. Особенностью этого синдрома является то, что примесь крови в рвотных массах появляется не сразу. Последовательность событий следующая — употребле­ние алкоголя, многократная .обильная рвота съеденной пищей, а затем рвота жидкой кровью. Кровотечение возникает в ре­зультате разрыва (трещины) слизистой оболочки кардии. При­чина возникновения разрывов состоит в резком и значитель­ном повышении давления в переполненном желудке на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке. Предраспола­гающим моментом синдрома может быть также грыжа пище­водного отверстия диафрагмы. Чаще всего причинным факто­ром является употрбление большого количества алкоголя и пищи.

При осмотре больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные , холодные. Пульс учащен, артериальное давление м.б сниженным или нормальным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек рта..

Диагностика. Ориетировачная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, измерение количества крови выделившейся со рвотой.

Определение сод.гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, почасового диуреза способствует более точной тяжести кровопотери и эффективности. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения.

Хирургическое- гастростомия и зашивание трещин.

Вопрос №2

РАК ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Клиническая картина Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, наличия осложнений. Они включают болевые ощущения, кишечные расстройства, дискомфорт, патологические выделения, нарушения об­щего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе отмечают у 80—90% больных. Особенно часто они возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны с воспалительным процессом в зоне распадаю­щейся опухоли и переходом его на брюшину. Они могут быть незна­чительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомля­емостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой поло­вины ободочной кишки.Пальпируемой опухоли (чаще при опу­холях правой половины ободочной кишки).

Клинические формы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия ослож­нений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки:. токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кож­ных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса. Энтпероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигаст­ральной области, болями в верхней половине живота. Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишеч­ная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной непроходимости кишечника. По мере прогрессирования обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства вы­ражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Паль­пация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, болезненность, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т. е. определяют в известной мере операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить ме­тастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие вторичной опу­холи (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опу­холи сигмовидной кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию или ирригографию толстой кишки, выполненную путем контрастиро­вания кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локали­зацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления, степень сужения просвета кишки.

Ценным методом исследования является колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Дополнительными методами исследования, направлен­ными на выявление метастазов, являются сканирование печени, ла­пароскопия, компьютерная томография.

Вопрос №3

Вопрос №4

Околопочечная новокаиновая блокада. Техника и показания к применению

Паранефральная новокаиновая блокада проводится по методике А. В. Вишневского. Больного укладывают на противоположный по отношению к стороне блокады бок и под поясницу подкладывают валик. В область угла между XII ребром и длинными мышцами спины с помощью тонкой инъекционной иглы вводят внутрикожно 2 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, вследствие чего образуется кожный новокаиновый желвак, сквозь который проводят в глубину тканей по направлению к пупку длинную иглу, соединенную со шприцем емкостью 10-20 мл, наполненным 0,25% раствором новокаина. Кончик иглы, пройдя мышечный слой и задник листок почечной фасции, проникает в околопочечное пространство (рис. 3-11). По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю новокаина. Чтобы исключить возможность повреждения кровеносного сосуда, следует несколько раз по мере медленного продвижения иглы вглубь тканей и введении небольшими порциями раствора новокаина периодически снимать шприц с иглы. Свободное поступ­ление новокаина в ткани свидетельствует о правильном направлении иглы. Если из павильона иглы показывается кровь, иглу слегка извлекают и несколько изменяют направление дальнейшего продви­жения ее. Убедившись в отсутствии крови, медленно вводят в паранефральную клетчатку 60-100 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. Распространяясь по забрюшинному пространству, раствор омывает солнечное и почечное нервные сплетения, симпатический ствол и сосуды почки. Показания: отравления, сопровождающиеся почечной недоста­точностью, ожоги, динамическая кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, гемотрансфузионный шок, синдром длительного сдавления.

Билет №35

Вопрос №1

Перфоративные язвы желудка и дуоденум. Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), закрывает изнутри складка слизистой оболочки или кусочек пищи. Чаще перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной киш­ки и препилорической зоны. Язвы передней стенки тела желудка перфорируют в свободную брюшную полость. Перфорация язв, располо­жженных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы. Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или же­лудка, которое действует на брюшину как физический и химический раздражитель и может явиться источником инфицирования. Перфо­рация язвы быстро ведет к развитию перитонита. Клиниче­ская картина и Диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый - период внезапных острых болей, второй - период «мнимого благополучия», третий ­период диффузного перитонита. Первый период длится 3-6 ч (в за­висимости от величинеы образовавшегося отверстия, степени наполне­ния желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации язвы в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная, «кинжальная» боль. Боль распространяется на правую половину живота в нижний квадрат (при язве двенадцатиперстной кишки), затем захва­тывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и другие отделы. Иррадиация болей под правую или левую лопатку, в надключичные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Внешний вид больного: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Больной принимает вынужденное положение на спине или правом боку. Малейшее движение усиливает боль в животе. Напряжение мышц брюшной стенки носит доскообразный характер. Пальпапация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет­кина-Блюмберга положительный. Нaличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) является характерным признаком пер­форации органа, содержащего газ. Газ скапливается под диафрагмой (в 75-80%) или под печенью. Исчезновение «печеночной тупости». При отсутствии газа в поддиаф­рагмальном пространстве можно ввести в желудок через зонд немного ! воздуха или контрастное вещество. По­явление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение конт­растного вещества в брюшную полость свидетельствуют о наличии перфорации. Второй период-«мнимого благополучия» Наступает через,6 ч от на­чала заболевания. Симптомы сглажи­ваются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита. Больной эйфоричен. Температура нормальная или су6фе6рильная. Пульс 70-80 в 1 мин, артериальное давление нормальное. Язык и слизистые полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезнен­на, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Исследования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины,в крови отмечается умеренный лейкоцитоз; возможен сдвиг лeйкоцитарной формулы влево. Третий период - период перитонита – наступает после 12 Ч, Состояние больного тяжелое боль в животе умерен­ная, развивается многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38-40 ОС).·Пульс 110-120 в 1 мин, слабогo наполнения; артериальное давление понижено. Черты лица заострены, глаза становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное. cлизистые оболочки полости рта сухие.. живот вздут. Брюшная стенка растянута, перистальика отсутствует, свободная жидкость в бр. полости. Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое сто­яние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости. Лечение. Пеpфорация является абсолютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, ис­сечение язвы с пилоропластикой, в сочетании с ваготомией, резекцию желудка. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси - желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, - вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают, Линию швов прикрывают листками большого сальника, фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой вагото­мии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отделжелудка затем производят пилоропластику по Гейне­ке-Микуличу. Экономная резекция желудка показана в случае прободения хро­нической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссу­дата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами ан­тисептиков. При прикрытой перфорации язвы в течение первых 2 сут показана срочная операция. Спустя 2 сут с момента прикрытия язвы при удовлетворительном состоянии больного и стихании местных воспали­тельных явлений можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости. При этом от операции целесообразно воздержаться и лечить больного консервативно. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции.