Кровотечение

Кровопотеря — одна из главных причин наступления смерти у лиц с трав­матическими повреждениями. Однако кровотечение нельзя ограничивать толь­ко представлением о кровоточащей ране. Это понятие гораздо более широкое. Кровотечение возникает также при ряде заболеваний и отравлений, что значи­тельно утяжеляет состояние больного и может привести к летальному исходу. Исключительно большое внимание проблеме кровотечения уделяют хирурги, так как оно до сих пор нередко ограничивает возможности хирургического по­собия. Умение уменьшить потерю крови во время операции и остановить кро­вотечение — один из основных показателей квалификации хирурга.

1) произвести пальцевое прижатие кровоточащего сосуда на протяжении;

2) наложить давящую повязку на кровоточащую рану;

3) остановить наружное кровотечение с помощью жгута;

4) остановить кровотечение кровоостанавливающим зажимом;

5) лигировать кровоточащий сосуд;

6) тампонировать кровоточащую рану мягких тканей;

7) остановить кровотечение из сосудов конечности методом максимально­го сгибания или переразгибания ее в суставе;

8) использовать для остановки кровотечения подручные средства.

Кровотечение — это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки.

Классификация кровотечений:

I. По этиологии:

а) травматические;

б) нетравматические (нейротрофические).

II. По механизму:

а) от разрыва (haemorrhagia per rexin);

б) аррозивные (haemorrhagia per diabrosin);

в) от просачивания (haemorrhagia per diapedesin).

III. По виду кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) венозные;

r) капиллярные:

г) паренхиматозные;

д) смешанные.

IV. По месту излияния крови:

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые.

V. По времени:

а) первичные;

б) вторичные:

- ранние;

- поздние.

VI. По клиническому проявлению:

а) продолжающиеся;

б) останавливающиеся.

VII. По клиническому проявлению и локализации:

а) кровохарканье (haemapnoe);

б) кровавая рвота (haematemesis);

в) маточное кровотечение (metrorrhagia);

г) дегтеобразный стул (melena);

д) кровотечение из мочевыделительной полостной системы (haematuria) и др.

VHI. По величине кровопотери:

а) легкой степени (до 20% ОЦК);

б) средней степени (20-30% ОЦК);

в) тяжелой степени (более 30% ОЦК):

- компенсированное;

- декомпенсированное;

- необратимое.

Самопроизвольная остановка кровотечения чаще наблюдается при полном повреждении небольшого сосуда, в котором происходит рефлекторный спазм и вворачивание интимы внутрь просвета, что способствует тромбообразованию. Остановке кровотечения также способствует нарастающее давление в тканях вследствие образования гематомы. При кровотечении из крупных сосудов са­мопроизвольная остановка кровотечения менее возможна, главным образом, из-за большей скорости кровотока.

Кровопотеря ведет к циркуляторной гипоксии. С целью компенсации ее в организме происходят:

а) перераспределение крови и сокращение кровотока в жизненно важных органах за счет уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения и мышц;

б) восстановление объема циркулирующей крови за счет притока межтка­невой жидкости в кровеносное русло (феномен физиологической аутогемодилюции);

в) увеличение сердечного выброса и коэффициента утилизации кислорода

Два последних процесса способствуют переходу циркуляторной гипоксии в анемическую, которая представляет собой меньшую опасность и легче ком­пенсируется терапевтическими мероприятиями.

Факторы, влияющие на клиническую картину кровотечения:

1) скорость кровопотери;

2) возраст и пол;

3) состояние сердца и сосудов;

4) общее состояние здоровья.

Клиническая картина кровотечения

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тош­нота, потемнение в глазах, нарастающая слабость.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осу­нувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащённое дыхание (в тяжелых случаях Дыхание Чейна-Стокса), снижение артериального и венозного давления.

Определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита необходимо произ­водить сразу же при поступлении больного в лечебное учреждение и повторять в дальнейшем. Однако эти показатели в первые часы, при тяжелом кровотече­нии не отражают объективную величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже и достигает максимума через 1,5-2 суток. Наиболее ценные показатели — гематокрит и относительная плотность крови. При плотности 1,057-1,054, гемоглобине - 65-62 г/л, гематокрите 30-23 кровопотеря более 1000 мл. Косвенно величину кровопотери можно определить по снижению централь­ного венозного давления. Наиболее информативный метод определения величи­ны кровопотери — исследование, основанное на введении в сосудистое русло определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов и т.д.).

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представ­ляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Клиническая кар­тина складывается из общих симптомов кровопотери и местных признаков, за­висящих от локализации источника кровотечения. Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения установить трудно. Поэтому имеет зна­чение цвет и состояние излившейся крови: алая, пенистая — легочное, рвота «кофейной гущей» — желудочное и дуоденальное, мелена — из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта, алая кровь из прямой кишки — кровотечение из сигмовидной или прямой кишки. И как следствие, необходимо правильно выбрать специальный метод исследования для установления источника крово­течения: фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия и т.д.

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутых полостях. Эти кро­вотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости.

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания окончательной остановке кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения:

1. Прижатие сосуда пальцем в ране. Метод применяется хирургом во время операции.

2. Прижатие сосуда пальцем на протяжении. При артериальном кровотече­нии прижатие производится проксимальнее места повреждения, при венозном — дистальнее.

3. Наложение давящей повязки. Метод эффективен только при кровотече­нии из мелких сосудов.

4. Максимальное поднятие конечности вверх. Способ используется при кровотечении из сосудов конечности.

5. Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставе. Спо­соб также используется при кровотечении из сосудов конечности.

6 Тампонада раны марлевым тампоном с последующим наложением да­вящей повязки.

7 Наложение жгута. Метод предложен Эсмархом в 1873 году. Им же предложен жгут, который представлял собой резиновую трубку длиной 1,5 метра. При артериальном кровотечении выше места повреждения, для преду­преждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, пеленку или другой материал для создания мягкой прослойки. Жгут накладывают по типу спиральной повязки от периферии к центру, прикрывая каждым последующим туром жгута предыдущий на 2/3. Первый тур накладывают максимально растя­нутой лентой жгута, два последующих слегка растянутой. Цель последних — зафиксировать первый тур и не дать ему расслабиться. Если еще осталась после этого лента жгута, то она обворачивается вокруг конечности без натяжения по типу спиральной повязки и конец ее фиксируется цепочкой с крючком или кнопкой. Под тур жгута ложится записка с указанием фамилии, имени и отче­ства больного, времени наложения жгута и кем он наложен. На плече жгут сле­дует накладывать в верхней трети, где возможность сдавления нервов меньше. При комнатной температуре жгут можно держать на нижней конечности до 2 часов, на верхней — до 1,5 часов. При более низкой температуре время сокра­щается. При необходимости транспортировки пострадавшего более чем 1,5-2 часа следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут для восстановления коллатерального артериального кровотока. При этом повреж­денный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое при­жатие артерии. После использования жгута часты параличи и парезы.

8. Наложение жгута-закрутки. В армейских медицинских укладках имеют­ся стандартные жгуты-закрутки, которые представляют собой брезентовую ленту с застежкой и палочкой-закруткой. В гражданских условиях иногда ис­пользуют синтетическую тканную ленту с закруткой типа «трещетка». Однако последние встречаются редко. Для создания импровизированного жгута-закрутки используют галстук, пояс от плаща и т.д. Нельзя для этой цели приме­нять проволоку, веревку и другие аналогичные вещи, ибо они приводят к зна­чительной травматизации мягких тканей и нервных стволов

9. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране. Метод используется в основном при хирургическом вмешательстве.

10. Временное шунтирование сосуда. Данный метод может применить только опытный врач при наличии специального комплекта первой врачебной помощи. Суть метода заключается в том, что временно непрерывность повреж­денного сосуда артериального типа восстанавливается с помощью шунта, кото­рым может быть соответствующего диаметра и длины полихлорвиниловая или силиконовая трубка.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечеб­ном учреждении. Эти методы делятся на следующие группы:

1) механические;

2) физические;

3) химические;

4) биологические;

5) комбинированные.

Механические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Перевязка сосуда в ране.

2.Перевязка сосуда на протяжении. Применяется, если невозможно обна­ружить концы поврежденного сосуда в ране. Метод не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь может поступать по коллатералям и кровотечение будет продолжаться из периферического неперевязанного конца артерии.

3.Обшивание кровоточащего сосуда.

4.Закручивание сосуда.

5.Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями.

6.Клипирование кровоточащего сосуда.

7.Удаление части или всего органа.

8.Искусственная эмболизация сосудов (желатиновой гомогенат, силикон, полистерол, воздух и т.д.).

9.Наложение сосудистого шва (ручного, механического, использование аутотрансплантата или сосудистого протеза).

10. Пломбировка пастой (костная рана).

Физические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Прикладывание к раневой поверхности салфеток, смоченных горячим; раствором изотонического раствора хлорида натрия (при кровотечении из паренхиматозного органа, костной раны).

2. Прикладывание к зоне кровотечения или кровоизлияния пузыря со льдом. Глотание кусочков льда при желудочно-кишечном кровотечении.

3. Диатермокоагуляция.

4. Лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов.

5. Криокоагуляция кровоточащих сосудов.

Химические и биологические методы окончательной остановки кровоте­чения.

Они делятся на методы резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное — при непосредственном контакте с кровоточащими тканями. Вещества резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Очень эффективными являются переливание свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и других биологических препаратов. |

В настоящее время широко используют ингибитору фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Биологические антифибринолитические препараты — трасилол, контрикал; синтетические — аминокапроновая кислота.

Из химических веществ для остановки кровотечения применяются лекарственные препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, или повышают свертываемость крови. В качестве сосудосуживающих препаратов применяют адреналин, препараты спорыньи и т.д. К средствам повышающими свертываемость относятся

хлористый кальций, витамин К. Витамин К (викасол) как лечебное средство применяется при кровоточивости, обусловленной понижением в крови протромбина.

Широко используют гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении применяют своеобразный биологический там­пон большой сальник или мышцу на «плавающей» ножке. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, па­ренхиматозных органов, для тампонады венозных синусов черепа. В последнем случае успешно применяется тампонада мышцей.

Хирургическая тактика при кровотечении

Она складывается из последовательного выполнения трех групп мероприятий:

1. Предварительная (временная) остановка наружного кровотечения, после которой становится возможной доставка пострадавшего в хирургическое ле­чебное учреждение, что является первым необходимым условием лечения по­страдавших с повреждениями магистральных сосудов. Значительно сложнее принять меры для остановки внутреннего кровотечения. На начальном этапе лечения может быть использовано местное применение холода, введение сер­дечных и дыхательных аналептиков, щадящая транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение. Временная остановка внутреннего кровотечения позво­ляет произвести дополнительное обследование и уточнить характер патологи­ческого процесса, ставшего причиной кровотечения, а также в ряде случаев вы­явить источник кровотечения. Именно эти мероприятия определяют выбор не­обходимого хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

2. Хирургическое вмешательство по поводу заболеваний внутренних орга­нов, осложнившихся кровотечением; экстренные хирургические операции по поводу травматических повреждений кровеносных сосудов имеют целью лик­видировать патологический очаг или восстановить магистральный кровоток. Все эти мероприятия могут быть определены как обеспечение окончательной остановки кровотечения.

3. Радикальные хирургические вмешательства достигают полного и быст­рого эффекта только при условии борьбы с острой постгеморрагической анеми­ей. Поэтому эффективное лечение острой анемии и профилактика последствий кровопотери определяют исходы кровотечений любой этиологии.