Хирургическая инфекция. Общие вопросы гнойной хирургической инфекции

Вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики инфекции всегда оставались актуальными в хирургии. Инфекционные процессы хирурги­ческого плана крайне разнообразны в своих проявлениях: — от банального фу­рункула до молниеносного сепсиса, — сопровождаются значительными трудопотерями, нередко приводят к инвалидизации и смертельным исходам.

Не менее актуальными вопросы хирургической инфекции остаются в усло­виях снижения иммунитета и аллергизации населения, ухудшения экологиче­ской ситуации.

Алгоритм практических навыков:

1) сбор жалоб и их оценка

2) сбор и оценка анамнестических данных;

3) физикальное обследование больного;

4) оценка лабораторных, бактериологических, инструментальных и аппа­ратных данных;

5) выявление симптома флюктуации;

6) пункция гнойного очага;

7) формулировка диагноза (по всем параметрам);

8) программа консервативного лечения;

9) сформулировать показания к оперативному лечению;

10) перевязка оперированного больного, выбор рационального антисепти­ка, адекватного дренирования, наложение повязки.

Примеры оформления документации по теме занятия:

1) Диагноз:

а) Острый послеродовый правосторонний мастит (стадия инфильтрации).

б) Подострый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности.

в) Карбункул верхней губы. Острый тромбофлебит подкожных вен лица. Базальный менингит. Стафилококковый сепсис. Правосторонняя метастатиче­ская пневмония. Интоксикация. Бактериальный шок.

2) Показания к операции:

Учитывая симптомы абсцесса правой ягодицы (боль, лихорадка, лейкоци­тоз, сдвиг лейкоформулы влево, обширный (до 10 см в диаметре) инфильтрат правой ягодичной области, симптом флюктуации, семидневный срок заболева­ния), показано оперативное лечение: абсцессотомия с последующей обработкой гнойной полости антисептиками, дренирование, повязка. Противопоказаний к операции нет. Обезболивание — внутривенный наркоз. Доступ — пункция в зоне флюктуации, вертикальный разрез. Согласие больного на операцию получено.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ

Гнойная инфекция — воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гнойной микробной флорой, — занимает в хирургии од­но из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеопера­ционных осложнений.

Среди отдельных видов гнойных заболеваний хирургическая инфекция мягких тканей занимает ведущие позиции как наиболее часто встречающаяся патология. Прежде всего, особенно в амбулаторной хирургической практике, необходимо выделить острые гнойные заболевания кожи, жировой клетчатки и мышечной ткани.

Фурункул — это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула, сальной железы, окружающей их капсулы. При воспалении только от­дельно взятой луковицы волосяного фолликула имеет место фолликулит, при­мером которого могут служить юношеские угри, сикоз бороды (фолликулит Barbae).

Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение, называются фурункулезом. Фурункулез, как правило, развивается при резко сниженной резистентности организма больного и

может быть первым прояв­лением сахарного диабета, реже другой патологии.

Этиология фурункула.

Чаще всего это — золотистый, реже белый, который проникает по волосяному каналу вглубь кожи. Этому способствует травматизация кожи в местах трения одежды, загрязнения кожных по­кровов, неблагоприятные производственные и другие экзогенные, а также эн­догенные предрасполагающие факторы (сахарный диабет, гиповитаминоз, ане­мия, гипотрофия и др.).

На месте внедрения инфекции возникает серозное воспаление, которое бы­стро переходит в некротическую стадию с формированием очага некроза. Кли­нически это проявляется появлением болезненного, гиперемированного, кону­совидно возвышающегося инфильтрата кожи, размером 1,5-2 см, который спус­тя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см, и на вершине его к этому времени появ­ляется пузырек с гноем (пустулка), которая лопается, покрывается гнойной коркой, после удаления которой виден гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходит гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образованием гранулирующей раны, которая заживает звездчатым рубцом. Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную боль, которая нарастает в интенсивности, приобретает пульсирую­щий характер, а затем уменьшается и полностью проходит по мере отторжения гнойно-некротических тканей и заживления раны.

В серозно-инфильтративной стадии фурункула показано консервативное лечение, при успехе которого может быть обратное развитие воспалительного процесса (абортивное течение заболевания). Для этого назначают антибиотики, как правило, полусинтетические пенициллины, в сочетании с сульфаниламида­ми или другими антисептиками. Местно, наряду с обеспечением покоя, фурун­кул целесообразно обрабатывать 70-градусным спиртом, 3% спиртовым рас­твором йода, повязки с антисептиками, спирт-гипертоническим раствором, об­калывать очаг воспаления раствором новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5% р-р новокаина с антибиотиком под основание очага), применять физиолечение (УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, УФО и др.).

В гнойно-некротической стадии фурункул подлежит вскрытию, удале­нию гнойно-некротического стержня с последующим применением повязок с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями на гид­рофильной основе (левомиколь, диоксиколь, репарэф-1 и др.). Оперативное вмешательство, как правило, выполняется под местной анестезией. При фурун­кулезе, кроме вышеизложенного лечения, больные нуждаются в выявлении при­чины снижения резистентности организма и целенаправленной ее коррекции.

Большого внимания заслуживает фурункул лица, особенно располагаю­щийся над линией, соединяющей уголки рта, а именно: верхняя губа, носогубная складка, нос, подглазничная область, от которых крово- и лимфоток на­правлены в сторону мозга, что несет в себе риск внутричерепных гнойных ос­ложнений, таких как тромбоз кавернозного синуса, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и другие. Риск этих осложнений особенно возрастает при выдавливании фурункула, что способствует мобилизации гнойно-септических тромбов и миграции их в сторону мозга.

В отличие от фурункулов других локализаций, подлежащих, как правило, амбулаторному лечению, больные с фурункулом лица нуждаются в госпитали­зации в стационар, где подлежат постельному режиму, щадящей диете в виде гемостного стола, парентеральному назначению антибиотиков в максимальных терапевтических дозах, консервативному лечению местного очага воспаления, а для ускорения отторжения некротических масс применяются кератолитические средства (10% салициловая мазь, присыпка из салициловой кислоты) и протеолитические ферменты. В случае абсцедирования гнойно-некротический стер­жень удаляется под общим обезболиванием с помощью максимально нежных манипуляций.

Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких рядом лежащих волосяных фолликулов сальных желез и окружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления.

Этиология, предрасполагающие факторы и патофизиологические процессы, происходящие в тканях, примерно такие, как и при фурункуле, т.е. это родственные заболевания, отключающие в большей степени количественными параметрами. Учитывая, что в воспалительный процесс может быть вовлечено от 5 до 10 и более волосяных фолликулов с распространением воспаления на жировую клетчатку, возникает воспалительный инфильтрат, достигающий в ряде случаев более 10 см в диаметре. По мере прогрессирования гнойно-некротических изменений в тканях формируется гнойный очаг, открывающийся во внешнюю среду множественными отверстиями, через который отторгаются гнойно-некротические массы. Внешний вид верхушки воспалительного очага напоминает пчелиные соты – сравнение, которое получило широкую известность для характеристики карбункула. После очищения и гранулирования рана заживает грубым звездчатым рубцом. Излюбленная локализация карбункула – места, подвергающиеся большей травматизации, и это чаще всего затылок, поясница, ягодичная область, межлопаточная область и лопатки.

В отличие от фурункула состояние больных довольно часто бывает средней и тяжелой степени, отмечаются признаки интоксикации, проявляющиеся высокой температурой до 38-40°С, слабостью, головной болью, плохим сном, анорексией, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево и другими признаками.

Клинически на месте инфильтрата появляется зуд, жжение, быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивности, особенно в местах прилежания костей вследствие вовлечения надкостницы. Спустя 3-5 дней кожа на верхушке приобретает багрово-синюшную окраску, а при пальпации инфильтрат резко болезненный, спаян с подлежащими тканями. Довольно часто наблюдается лимфангит, лимфаденит, при вовлечении в процесс вен может развиваться тромбофлебит.

Больные карбункулом подлежат стационарному лечению, им показано дезинтоксикационное антибактериальное лечение путем назначения антибиотиков и антисептиков. Характер местного лечения зависит от стадии воспалительного процесса, а именно: при серозно-инфильтративной стадии проводится консервативная терапия наподобие той, какая применяется при фурункуле, цель которой – придать воспалительному процессу абортивное течение.

Гнойно-некротическая стадия карбункула подлежит оперативному лечению, во время которого под общим обезболиванием производится кресто- и Н-образный разрез с максимальным иссечением гнойно-некротических тканей, санацией раны антисептиками, с вакуумированием или обработкой ее пульсирующей струей антисептических растворов, с тампонированием ее 10% раствором хлорида натрия, мазями на гидрофильной основе, реже – мазью Вишневского. Весьма эффективный метод лечения в последнее время – использование плазменной струи и расфокусированного излучения Со2-лазера, позволяющих испарить гнойно-некротические ткани, добиться асептического состояния раны, что позволяет наложить швы на рану с оставлением дренажа для послеоперационного лечения и оттока раневого экссудата.

Допустимо иссечение небольших карбункулов, расположенных в местах, где имеется избыток кожи и подкожной клетчатки, обычно в области туловища в пределах здоровых тканей с наложением первичных и первично отсроченных швов.

Исход лечения карбункулов, как правило, благоприятный и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением больного. Лишь карбункул головы, особенно лица, чреват серьезными осложнениями, и при его лечении используются подходы, применяемые при фурункуле лица.

Абсцесс – это ограниченное гнойное воспаление тканей, формирующееся в результате их расплавления с образованием пиогенной капсулы.

Абсцесс может быть вызван стафилококком, кишечной, синегнойной палочками, протеем, стрептококком, бактероидами и другими микроорганизмами и их ассоциациями. Абсцесс может развиваться в любом органе и ткани вследствие экзогенного и эндогенного попадания инфекции в организм, хотя в клинической практике они наиболее часто развиваются в подкожной клетчатке и мышечной ткани. Наиболее частая причина, способствующая развитию абсцесса – открытое повреждение, гематома, серома, инородные тела, инъекции, блокады, различные гнойные процессы.

На месте внедрения инфекции развивается экссудативное воспаление, некроз тканей с последующим гнойным рассплавлением и формированием гнойной полости, вокруг начинает формироваться грануляционный вал и соединительно-тканные коллагеновые волокна, образующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью. Чем дольше существует абсцесс, тем дольше формируется пиогенная капсула, достигая иногда нескольких см в толщину и которая является своеобразным биологическим барьером на пути распространения инфекции. При прогрессировании гнойного процесса возможно разрушение пиогенной капсулы абсцесса и наступлением генерализации процесса с прорывов гнойника, иногда в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы самостоятельно или в результате лечения могут рассосаться с развитием на этом месте рубцового процесса.

Клинически абсцесс характеризуется симптомами инфекционного токсикоза, выраженного в той или иной степени с гипертермией, лейкоцитозом и др. Местные симптомы зависят прежде всего от локализации абсцесса. Подкожный и межмышечный абсцесс диагностируются сравнительно легко, т.к. подобные локализации доступны осмотру и пальпации. При осмотре, если имеет место поверхностный абсцесс, отмечаются все местные признаки воспаления, пальпаторно определяется воспалительная инфильтрация тканей, увеличение их в объеме, болезненность, а на фоне инфильтрации при абсцедировании, размягчении в центре – рука как бы проваливается в глубь патологического очага. Кардинальным симптомом абсцесса является симптом флюктуации, когда толчок над гнойной полостью одной рукой передается и воспринимается в виде контр-удара другой. Такая передача ударной волны возможна лишь в жидкость среде, в нашем случае – при наличие гноя. При глубоко расположенных абсцессах, а также на ранних стадиях его формирования, диагностика не столь очевидна, и в этих случаях довольно часто прибегают к пункции абсцесса толстой иглой с целью получения гноя или исключения абсцедирования. При абсцессах внутренних органов своевременное распознавание его может быть значительно затруднено и для этого необходимо применение сложных методов исследова­ния, таких как рентгеноскопия и рентгенография без или с контрастированием, УЗИ, компьютерная томография, термография и другие.

Лечение в серозно-инфильтративной стадии при отсутствии абсцеди­рования назначается антибиотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикация организма. В показанных случаях можно прибегнуть к корот­кому новокаиновому блоку с антибиотиками. Однако, введение раствора ново­каина с антибиотиками в воспалительный очаг недопустимо, так как это неиз­бежно ведет к повышению внутритканевого давления, сдавлению мелких сосу­дов, нарушению питания тканей и их некрозу, то есть достижению эффекта, об­ратного желаемому. Основная задача лечения в этой стадии — достичь абор­тивного течения заболевания.

В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под об­щим обезболиванием. Полость абсцесса опорожняется от гноя, санируется, при необходимости производится дополнительная контрапертура.

Операция завершается адекватным дренированием и рыхлой тампонадой с дегидратирующими растворами или мазями. Для этой же цели весьма перспек­тивно использование расфокусированного излучения СО2-лазера для испарения гнойно-некротических тканей и уничтожения микрофлоры в полости абсцесса, что открывает лучшие перспективы лечения данной патологии. При небольших поверхностных абсцессах и абсцессах внутренних органов и полостей перспек­тивно новое направление лечения данной патологии с помощью прицельной пункции под УЗИ или компьютерным контролем, которое позволяет эвакуиро­вать гной, санировать полость, в случае необходимости катетеризировать одним или несколькими катетерами гнойный очаг и в конечном итоге добиться малыми технико-хирургическими средствами и приемами излечения больного.

Во второй фазе гнойной раны — фазе дегидратации и регенерации целесо­образно применение биостимуляторов в виде мазей, метаболитов, гелий-неонового лазера, физиопроцедур, а также использование ранних или поздних вторичных швов.

Флегмона — острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогенная капсула, из-за чего гнойный процесс неуклонно прогрессирует и распространяется по клетчаточным пространствам, не встречая препятствия на своем пути. Этиоло­гия, патогенез и причины, способствующие развитию флегмоны, такие же как и при абсцессе.

В зависимости от глубины поражения, флегмоны мягких тканей могут быть поверхностными (надфасциальными), глубокими (подфасциальными) и межмышечными. Флегмоны других клетчаточных пространств могут иметь специфические названия.

Например, воспаление клетчатки средостения называется медиастинитом, заглоточного пространства — заглоточной флегмоной, вокруг слепой кишки — паратифлит, вокруг толстой кишки — параколярная флегмона, забрюшинного пространства — забрюшинная флегмона, вокруг прямой кишки — парапроктит и т.д.

На морфологическом уровне флегмона представляет собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гнойно-некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распро­странения и злокачественность течения процесса альтерации жировой клетчат­ки не позволяет формированию ограничивающего барьера в виде пиогенной капсулы.

Клинически общее состояние больного флегмоной тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектической лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов, органной недостаточностью, выраженной в той или иной степени, явле­ниями септического шока. Среди местных проявлений флегмоны характерна пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности или другой зоны пораже­ния. Флегмона довольно часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лимфаденитом, тромбофлебитом.

Больные флегмоной подлежат стационарному лечению и в первую очередь вследствие тяжелого инфекционного токсикоза подлежат интенсивной инфузионной терапии в качестве предоперационной подготовки и последующего по­слеоперационного лечения. Операция у этих больных должна выполняться под общим обезболиванием и заключаться в широких адекватных разрезах на всю глубину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне — широкой фасцио-томии. В ранней стадии флегмоны отделяемое скудное, серозно-геморрагическое или гнойно-геморрагическое, нередко зловонного характера, отсутствуют четкие границы между жизнеспособной тканью и очагом некроза. Операция заканчивается адекватным дренированием и тампонадой, как и при абсцессе. В случае, если флегмона вызвана анаэробной неклостридиальной микрофлорой, наряду с максимальным иссечением некротизированных тканей, необходимо обеспечить широкое раскрытие краев раны частые перевязки и орошение ран кислородосодержащими антисептиками (3% Н₂О₂ 0,1% р-р перманганата калия и др.) и оксибаротерапию.

Проведение интенсивной детоксикационной терапии, адекватной антибио­тико- и иммунотерапии позволяет в большинстве случаев добиться положи­тельного исхода заболевания, хотя летальность при флегмоне сохраняется на относительно высоком уровне, несмотря на современные возможности меди­цинской науки.

Гидраденит — это воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание чаще всего вызываемся стафилококком.

Факторы, способствующие развитию гидраденита — загрязнение кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, по­вышенная потливость, снижение защитных сил организма.

Данная патология чаще всего развивается в подмышечных областях, реже в перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апок­риновой железы возникает очаг серозного воспаления до 1,0-1,5 см, который при прогрессирующем течении увеличивается до 2-3 см, сопровождается нек­розом железы и окружающей клетчатки с формированием небольшого гнойни­ка, который прорывается наружу. Клинически заболевание проявляется в большинстве своем местными симптомами и характеризуется умеренными бо­лями в подмышечной области, усиливающимися при движении рукой, появле­нием болезненного узелка с гиперемией кожи над ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багровый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидраденита. Особенность заболевания — процесс редко ограничивается поражением одной железы и характеризуется рецидивирующим течением. По причине внешнего сходства при наличии не­скольких очагов воспаления, выступающих в подмышечной области в виде воспалительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют "сучье вымя".

В ряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболевания может развиться целлюлит и фиброз подмышечной клетчатки с ограничением функции плечевого сустава.

В серозно-инфильтративной стадии проводится консервативное лече­ние, которое направлено непосредственно на очаг воспаления (антибиотикотерапия, повязка с антисептиками, физиолечение и др.) и предупреждение конта­минации других потовых желез (удаление волос и протирание кожи 70° спир­том, хлоргексидином, формалином, УФО). В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция, которая выполняется под местным обезболива­нием, заключается во вскрытии гнойника, промывании раны 3% Н₂О₂, другими антисептиками и дренировании, чаще всего, полоской из перчаточной резины. При упорном течении процесса лечебные мероприятия должны быть направле­ны на повышение защитных сил организма (витаминотерапия, пища богатая белками, иммуностимуляторы, анатоксин, аутовакцина, гаммаглобулин и др.), место может быть применена противовоспалительная рентгенотерапия. Ино­гда при безуспешности всех методов и необратимых изменениях тканей под­мышечной области прибегают к иссечению кожи и подкожной клетчатки вме­сте с потовыми железами и аутодермопластикой или пластикой полнослойным кожно-подкожным лоскутом на сосудистых связях.

Паротит — это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этиологического фактора мо­жет выступить весь спектр богатой микробной флоры, обитающей в ротовой полости в виде моно- или ассоциации различных микробов.

Инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток, особенно в случае гипосаливации. В норме наряду с тем, что слюна обладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном про­токе, не позволяя ей подняться вверх по протоковой системе. Реже инфициро­вание околоушной железы может произойти лимфо- или гематогенным путем.

Предопределяющие факторы к развитию паротита общего порядка — тя­желое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, ли­хорадка и другие тяжелые состояния, сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией. Местными предрасполагающими факторами могут явиться кариес, хронический гайморит, тонзиллит и другие, которые, если позволяют условия, должны санироваться в предоперационном периоде.

Паротит, как и любой другой воспалительный процесс путридной приро­ды, имеет 2 стадии — серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. Последняя, в зависимости от распространенности процесса, подразделяется на абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы.

Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токси­коза, особенно резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его фор­мах. Больных беспокоят боли в области пораженной железы, затруднение же­вания, ограничение или невозможность открыть рот из-за резкой болезненности и отека, сглаженность носогубной складки и смещение ротовой стомы в здоро­вую сторону вследствие пареза лицевого нерва. Область околоушной железы увеличена в объеме, цвет кожи вначале не изменен, но по мере выхода воспале­ния за пределы капсулы железы появляется отек и гиперемия. Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии определяется флюктуация. В отличие от эпидемического паротита, который наблюдается в детском возрасте и про­цесс бывает двухсторонним, данная патология чаще всего носит односторонний характер, преимущественно у лиц старших возрастных групп.

В серозно-инфильтративной стадии паротит подлежит консервативно­му лечению. Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, местно компрессы полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, санация рото­вой полости и стимуляция саливации (ломтик лимона, кислый морс и др.). Гнойно-некротическая стадия лечится хирургически. Оперативное вмеша­тельство должно производиться с учетом топографии лицевого нерва и распро­страненности процесса. Типичный разрез для вскрытия абсцесса, когда пора­жена лишь часть околоушной слюнной железы, выполняется на 1 см ниже моч­ки уха параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрапертуре производят второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки уха до крыла носа. Для профилактики пересечения ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной клетчатки гнойник вскрывается тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного в его полость. При распростра­ненных формах паротита (флегмонозный и гангренозный), когда поражена вся железа, производится несколько разрезов с учетом топографии n Facialis, с про­ведением перфорированных ниппельных дренажей или резиновых полосок для дренирования и санации. В случае осложнения паротита флегмоной клетчаточных пространств шеи, медиастинитом, которые могут наблюдаться в ряде случаев, производится дополнительное вскрытие соответствующих клетчаточных пространств.

Для профилактики паротита, в частности, в послеоперационном периоде, необходимо устранение причин, способствующих его появлению. Это — до. операционная санация ротовой полости и носоглотки, послеоперационный туа­лет ротовой полости и стимуляция саливации, повышение резистентности ор­ганизма.

Мастит — это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактаци­онным и не лактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, не лактационный — у пожилых со сниженной резистентностью организма.

Этиологией мастита чаще всего является стафилококк.

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играет застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.

Среди местных причин развития мастита можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, на­блюдаемые, чаще всего у первородящих, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

Снижение защитных сил организма может быть результатом наличия тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, ревматизм, пороки серд­ца, простудные и другие инфекционные заболевания), патологии беременных и родов (нефропатия, тяжелые роды, кровотечения и др.). Инфекция в ткань мо­лочной железы может попасть протоковым (молочные ходы), лимфогенным (трещины, ссадины, потертости соска) и гематогенным (бактериемия, сепсис) путями.

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделя­ют серозный, инфильтративный, абсцедирующий (субореолярный и интра-мамморныи), флегмонозный, гангренозный и хронический инфильтративный маститы.

При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или сред­ней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умерен­ной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.

Для инфильтративного мастита, кроме более тяжелого состояния, харак­терно на фоне увеличенной молочной железы наличие болезненных инфильт­ратов в ткани, фебрильная температура (38-3 8,5 °С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоци­тоз и высокую СОЭ.

Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болез­ненностью подмышечных лимфоузлов.

Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного, гектической температурой, потрясающими ознобами, ги­перлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемирована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиника со­ответствует септическому состоянию.

Хронический инфильтративный мастит не сопровождается существенным нарушением состояния здоровья. Больные жалуются на ноющие боли в грудной железе с периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов плотной консистенции, слабо болезненных или безболезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления, отсутствуют. Лим­фоузлы обычно не изменены. Анализ крови в пределах нормы, или может быть умеренная анемия и ускоренная СОЭ.

Лечение мастита. Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применение местно компрессов с антисептиками в большинстве слу­чаев бывает достаточным для купирования процесса. В случае инфильтратив­ного мастита к данному лечению добавляются антибиотики широкого спектра, антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретро-мамморная блокада 0,25%-0,5% раствором новокаина с антибиотиками позво­ляет предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.

Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно выполняться под общим обезболиванием, кроме хронического инфильтративного, где допустима местная анестезия.

Интрамамморный абсцедирующий мастит вскрывается радиарным од­ним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса; ретромамморный — полуовальным разрезом по нижней переходной складке; суборео­лярный — разрезом, параллельно и отступив 0,5 см от ореолы, рассекается ко­жа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавливающего за­жима вскрывается абсцесс наподобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно неза­живающих молочных свищей. Кроме вскрытия, операция включает в себя некрэктомию, санацию и адекватное дренирование гнойника, согласно принципов изложенных в начале главы.

При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелей больная, тем интенсивнее прово­дится лечение. Флегмонозный мастит вскрывается множественными радиарными разрезами, количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показано иссечение некро­тических тканей, проточное дренирование с орошением антисептиками и дру­гие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.

В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана мастэктомия с открытым ведением раны, согласно законов гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10-15 дней, можно вы­полнить аутодермопластику, при желании больной прибегают к последующему протезированию или пластическому воссозданию грудной железы.

Хронический инфильтративный мастит при длительном существова­нии и грубых морфологических изменениях в тканях, подтвержденных данны­ми маммографии, УЗИ или компьютерной томографии и гистологического ис­следования биопсийного материала подлежат оперативному лечению, которое заключается в иссечении инфильтратов в пределах здоровых тканей (секто­ральная резекция) с обязательной экспресс-биопсией.

Профилактика мастита играет важную роль в снижении частоты масти­та и должна включать в себя целый комплекс мероприятий в до- и послеродо­вом периоде. Среди них ключевые позиции занимают диспансеризация всех бе­ременных женщин со своевременным выявлением заболеваний, патологии бе­ременности и их своевременном лечении. При сниженных защитных силах ор­ганизма показано применение анаболических гормонов (ретаболил, нерабол и др.), иммуностимуляторов (Т-активин, левомизоль и др.), биостимуляторов (метилуразил, солкосерил и др.), устранение местных предрасполагающих фак­торов путем подготовки грудной железы и соска к кормлению, сцеживание из­бытка молока, гигиенический уход и туалет соска до и после кормления.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (РОЖА, ЭРЕЗИПЕЛОИД, ЛИМФАНГИТ, ЛИМ­ФАДЕНИТ, АРТЕРИИТ, ФЛЕБИТ, ТРОМБОФЛЕБИТ, ФЛЕПИАЗИЯ, ФЛЕБОТРОМБОЗ, ПАНАРИЦИЙ)

Местные гнойные заболевания довольно часто встречаются как в быту, так и во врачебной практике. Нередко в лечебные учреждения больные поступают с осложненными формами местных гнойных заболеваний, требующими интен­сивного и длительного лечения. В некоторых случаях позднее начало лечения приводит к инвалидизации и гибели пациентов.

Ближайшие и отдаленные результаты в значительной степени зависят от выполнения мероприятий по оказанию первой, квалифицированной и специа­лизированной помощи.

Врачи любой специальности должны уметь правильно поставить ди­агноз и оказать первую медицинскую и врачебную помощь.

Местная гнойная инфекция

Рожа - острая хирургическая инфекция, в основе которой лежит капил­лярный лимфангит кожи (дермы).

Локализация: лицо, голени, редко-слизистые оболочки.

Этиология: стрептококк, чаще бета-гемолитический.

Источник заражения: экзогенный, реже эндогенный (лимфогенный).

Периоды рожистого процесса: инкубация (часы, дни), острое рожистое воспаление (7-14 дней), выздоровление (2-4 нед.).

Патологоанатомические изменения: воспаление - экссудативное.

Клинические формы рожи: эритематозная, буллезная, флегмонозная, нек­ротическая, смешанная.

Клиника.

Общие проявления: озноб, повышение температуры тела (38,5-40°С), лихо­радка, слабость, головная боль, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Местное проявление. Эритематозная форма: равномерная краснота, края которой неровные в виде географической карты, «языков пламени», четкая гра­ница, припухлость, отек.

Буллезная форма: наряду с указанными признаками появляются пузыри на коже с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным отделяемым.

Флегмонозная форма: гнойное воспаление кожи и подкожной жировой клетчатки.

Некротическая форма: некроз кожи.

Исходы рожистого воспаления: 1) выздоровление; 2) временный отек ко­нечности; 3) слоновость конечности; 4) трофические язвы; 5) смерть.

Лечение рожи:

1) постельный режим; 2) антибиотики; 3) сульфаниламиды; 4) нитрофураны; 5) местно: сухая асептическая повязка, УФО; 6) при флегмонозной форме - широ­кое вскрытие флегмоны; 7) при некротической форме—раннее иссечение некроза

Лимфангит острая хирургическая инфекция, поражающая лимфатические сосуды.

Этиология: чаще всего кокковая флора.

Формы воспаления:

1. Простой серозный лимфангит:

1.1. без тромбоза;

1.2. с наличием тромбоза.

2. Гнойный лимфангит.

Клинические формы: 1) капиллярный; 2) ретикулярный; 3) трункулярный.

Лечение: 1) санация источника инфекции; 2) антибактериальная терапия; 3) иммобилизация конечности; 4) местно компресс с димексидом, повязки ан­тисептиками; при развитии абсцесса - вскрытие и дренирование его.

Формы лимфаденита.

1. Острый:

1.1. простой (серозный);

1.2. гнойный.

2. Хронический (первичный, вторичный):

1.1. экссудативный;

1.2. продуктивный.

Этиология - чаще всего кокковая флора. Путь проникновения - лимфо­генный.

Лечение: 1) постельный режим; 2) санация источника инфекции; 3) анти­бактериальная терапия; 4) местно мазевые повязки, компрессы с антисептика­ми; при гнойном лимфадените - вскрытие и дренирование гнойника.

Артериит — гнойное воспаление стенки артерии.

Встречается крайне редко, чаще при локализации артериального ствола в очаге гнойного расплавления тканей; при гнойных осложнениях в реконструк­тивной сосудистой хирургии.

Лечение: 1) санация очага инфекции; 2) остановка кровотечения.

Флебит

Чаще встречается как осложнение введения в подкожные вены лекарст­венных веществ (концентрированные солевые растворы и др.), повреждающих эндотелий, или длительного стояния катетера.

Лечение: 1) прекращение воздействия на эндотелий; 2) полуспиртовой компресс; 3) сульфаниламиды, нитрофураны внутрь.

Тромбофлебит — воспаление венозной стенки с образованием тромба.

Этиология - чаще кокковая флора.

Источники инфекции - экзогенный и эндогенный.

Производящие факторы (триада Вирхова):

1) повреждение стенки сосуда;

2) изменение химизма крови;

3) замедление кровотока.

Локализация — в 90% случаев поверхностные и глубокие вены нижних конечностей.

Клинические формы: 1) острый; 2) подострый; 3) хронический. Лечение:

1) консервативное (постельный режим с приподнятой конечностью), анти­коагулянты, антиагреганты, антибиотики. Местно — повязки с гепариновой ма­зью, мазью Вишневского;

2) оперативное — флебэктомия, тромбэктомия;

Флегмазия

Бледная флегмазия - тромбоз подвздошных вен со стойким спазмом артерий.

Клиника - распирающие боли в конечности, повышение температуры тела (38-40°С), интоксикация, отек конечности, кожа бледная, отсутствие или ослабление пульсации периферических артерий.

Синяя флегмазия - тромбоз подвздошных вен и всего венозного русла ко­нечности.

Клиника - чрезвычайно сильные боли в конечности, резкая отечность, цвет кожи голубой или синий, затем фиолетовый. Тяжелое общее состояние. Олигурия, острая почечная недостаточность.

Лечение: 1) оперативное (тромбэктомия, фасциотомия); 2) консерватив­ное (противошоковые средства, антибиотики, гемодиализ, гемосорбция).

Флеботромбоз — образование тромба в венах без первичного воспаления сосудистой стенки.

Предрасполагающие факторы: 1) выраженная гиперкоагуляция; 2) замед­ление венозного кровотока; 3) онкологические заболевания; 4) септические за­болевания; 5) травматический и геморрагический шок; 6) травматизация сосу­да; 7) операционная травма.

Клиника: 1) местное расстройство венозного кровотока; 2) тромбоэмболия легочной артерии (острая сердечно-легочная недостаточность, острая очаговая пневмония).

Лечение: такое же, как и при тромбофлебите.

Панариций — гнойные заболевания пальцев. Этиология: в подавляющем большинстве случаев стафилококк. Пути контаминации: мелкие повреждения. Классификация панарициев.

1. Кожный, 2. Ногтевой (паронихия, подногтевой), 3. Подкожный, 4. Су­хожильный (тендовагинит), 5. Суставной, 6. Костный, 7. Пандактилит. Стадии воспаления:

1) серозно-инфильтративная; 2) гнойно-некротическая. Клиника: 1) пульсирующая боль; 2) отек; 3) гиперемия; 4) местное повы­шение температуры; 5) флюктуация; 6) нарушение функции. Лечение.

I. Консервативное:

1) инфильтрация тканей раствором новокаина с антибиотиками;

2) иммобилизация;

3) антибиотикотерапия;

4) местная гипотермия;

5) ванночки с раствором антисептика.

II. Оперативное:

1) вскрытие и дренирование гнойного очага;

2) некрэктомия.

Эризипелоид (свинная краснуха).

Возбудитель - палочка свинной рожи.

Клинические формы: острая, хроническая, рецидивирующая.

Пути передачи — контактный.

Инкубационный период - от нескольких часов до 7 дней.

Патологоанатомические изменения — серозное воспаление всех слоев ко­жи, лимфостаз, расширение лимфатических щелей.

Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ог­раниченное окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Об­щее состояние практически не изменяется.

Лечение:

1) антибиотикотерапия;

2) иммобилизация кисти;

3) мазевые повязки;

4) рентгенотерапия;

5) футлярные новокаиновые блокады.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (БУРСИТ, АРТРИТ, ПЛЕВРИТ, ПЕРИТОНИТ)

Различные патологические состояния инфекционной природы в настоящее время занимают доминирующие положения среди заболеваний человека. Не­смотря на различную этиологию и индивидуальные особенности для заболева­ний воспалительного генеза во многом характерны определенные закономерно­сти патогенеза и клинические проявления с применением единых принципов лечения, подробно изложенных в учебниках и учебных пособиях по общей хи­рургии. Развитие хирургической инфекции зависит от таких важных факторов, как вирулентность и доза патогенной микрофлоры, а также иммунной защиты организма. Большое значение играют и входные ворота для патогенной инфек­ции, которая может попадать в организм экзо- или эндогенно.

В настоящей теме занятия рассматриваются вопросы хирургической ин­фекции синовиальных и серозных оболочек, образующих полости.

Будущий практический врач должен свободно ориентироваться в диагно­стике и выборе лечебной тактики при вышеназванной патологии.

Бурсит представляет собой воспаление синовиальной сумки сустава, которое может быть серозным или гнойным. Характерная локализация — препателлярный, локтевой и плечевой. Клиническая картина: боль, припухлость, ог­раничение подвижности в области сустава, флюктуация, гиперемия кожи, резко болезненная пальпация. Лечение: антибактериальная терапия, пункция синови­альной сумки по показаниям с эвакуацией выпота, иммобилизация.

Артрит -— воспаление сустава, которое может быть экссудативным и продуктивным. Для острого серозного артрита характерны боль, повышение тем­пературы тела, увеличение в объеме сустава, флюктуация, ограничение и бо­лезненность движений в нем. При воспалении коленного сустава возможно баллотирование надколенника. Лечение: иммобилизация, антибактериальная терапия, физиолечение. Пункция сустава по показаниям с эвакуацией экссудата и введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов. Для ост­рого гнойного артрита (эмпиемы сустава) характерны сильные боли, резкое ог­раничение активных и пассивных движений, увеличение сустава в объеме, рез­ко болезненная пальпация, гиперемия кожи, флюктуация (параартикулярная флегмона). При рентгенологическом исследовании возможно расширение сус­тавной щели с неровной линией суставных поверхностей. Лечение: антибакте­риальная терапия, пункция сустава с эвакуацией гноя и санацией его полости растворами антисептиков, иммобилизация. По показаниям производится артро­томия, проточный лаваж, в отдельных случаях резекция сустава.

Плеврит — воспаление плевры. Может носить серозный, серозно-геморрагический, гнойный или гнилостный характер в зависимости от выпота. Для клинической картины плеврита характерно: боли в груди, общая слабость, одышка, повышение температуры тела, вынужденное полусидячее положение, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки; перкуторно — притупление легочного звука; аускультативно — ослабление или отсутствие легочного дыхания на стороне поражения. Лечение: устранение первичного очага инфекции, постельный режим, антибиотикотерапия, плевральные пунк­ции с введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов, фи­зиолечение. Для острого гнойного плеврита (эмпиемы плевры) характерны на­ряду с вышеуказанными симптомами резко выраженная интоксикация орга­низма, истощение, анемия, гиперлейкоцитоз, рентгенологические признаки экссудативного плеврита или пиопневмоторакса. В данной ситуации к лечению необходимо добавить активное дренирование плевральной полости с коррекци­ей соответствующих нарушений.

В лечении плевритов различного генеза, особенно эмпиемы плевры, в на­стоящее время широко применяется видеоторакоскопия.

Перитонит — острое воспаление брюшины, которое сопровождается ме­стными и общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности воспалительного процесса различают: местный (ограни­ченный и неограниченный) и распространенный (диффузный и общий) перитонит; в зависимости от сроков развития перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локаль­ная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпа­ции в зависимости от распространенности воспаления, положительные сим­птомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации организма и развивается полиорганная недостаточность. Перитонит, как правило, требует экстренного хирургического вме­шательства, тактика которого будет зависеть от его этиологии и запущенности.

В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения оперативного доступа хирургической тактики, следует широко применять круглосуточную диагностическую видеолапароскопию.

Методика диагностических пункций

Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех пра­вил асептики в условиях перевязочной или операционной.

Для пункции необходимо приготовить:

1) одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания;

2) одноразовый шприц емкостью 10-20 мл с толстой иглой для пункции и отсасывания жидкости;

3) стерильный трубчатый переходник (например, кусочек резиновой труб­ки) для соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости и зажим для его пережатия;

4) флаконы с 1-2% раствором новокаина;

5) флаконы с 1% раствором йодоната, спиртом;

6) стерильные шарики и салфетки;

7) две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование. Пункция плевральной полости при плеврите. Пункцию при плеврите делают в межреберье, которое определяется по данным рентгенологического исследования, по верхнему краю соответствующего ребра, т.к. по нижнему его краю проходят межреберные сосуды и нервы.

Больного усаживают на перевязочный стол или стул или, в крайнем случае (при тяжелом состоянии), на кровать спиной к лицу, производящему пункцию, и просят его наклониться вбок на здоровую сторону, чтобы расширить межреберья на стороне прокола. Руку на стороне прокола больной должен положить себе на голову или на противоположное плечо и удерживать ее в таком положении до окончания операции.

Кожу на месте и вокруг предполагаемого места пункции широко смазыва­ют 1% раствором йодоната. Место для прокола обезболивают раствором новокаина, который вводят в толщу кожи и ткани межреберья в количестве до 50 мл 1-2% раствора. Затем берут большой шприц (20 мл) с толстой иглой в правую руку, как писчее перо, а пальцами левой руки нащупывают верхний край ребра и слегка оттягивают книзу кожу на месте будущего прокола с тем, чтобы после извлечения иглы она сдвинулась и прикрыла отверстие в межреберных мыш­цах. Перпендикулярно грудной стенке иглу быстро вкалывают в межреберье, причем при проколе плевры и прохождении иглы в ее полость правая рука пе­рестает ощущать сопротивление тканей и как бы «проваливается». После этого удерживают иглу левой рукой, а правой насасывают в шприц плевральную жидкость и, если речь шла о диагностической пункции, быстрым движением извлекают иглу из межреберья. Находящуюся в шприце жидкость вливают в пробирку для исследования, а место прокола смазывают 1% раствором йодона­та и заклеивают стерильным марлевым шариком.

Если прокол производится с лечебной целью, то отсасывание плевральной жидкости осуществляется с помощью 20-граммового шприца. Когда шприц на­полнится жидкостью, просвет иглы перекрывают, чтобы при отделении шприца от иглы воздух не поступал через нее в плевральную полость. Для этого на на­ружный конец иглы можно надеть небольшой кусочек резиновой трубки и при отсоединении шприца перекрывать ее с помощью зажима. Эту же трубку мож­но соединить с источником вакуума.

Количество удаленной жидкости определяют либо путем подсчета количе­ства опорожненных шприцев, либо по количеству в вакуумной емкости (на­пример, банке Боброва).

После эвакуации экссудата плевральную полость можно промыть раство­ром антисептиков и протеолитических ферментов с введением раствора анти­биотиков по показаниям.

Пункция коленного сустава. Производится в переднем отделе сустава сбоку от надколенника так, чтобы конец иглы, прокалывая сумку и попадая в полость сустава, не вызывал кровоизлияния и не повредил хрящевые поверхно­сти. При помощи шприца отсасывают обнаруженную в полости сустава жид­кость, которую подвергают осмотру, а также цитологическому и бактериологи­ческому исследованию. Через иглу можно промыть сустав, ввести в него лекар­ственные вещества.

Пункция тазобедренного сустава. Производится в верхнем его отделе. Иглу вкалывают по верхнему краю большого вертела и ведут вдоль шейки в го­ризонтальном направлении. Реже пункцию сустава производят спереди, кнару­жи от бедренной артерии, что представляет несколько большую опасность. В противоположность пункциям коленного сустава пункции тазобедренного сус­тава удаются в редких случаях, лишь при значительных серозных или гнойных скоплениях в синовиальном шеечном мешке.

Техника наложения гипсовой повязки. Учитывая тот факт, что при ле­чении артритов необходимо прибегать к иммобилизации, следует остановиться на применении для этой цели гипсовой повязки и тем самым подчеркнуть, что она может применяться не только в лечении переломов.

Повязка из гипса хорошо моделируется, плотно прилегает к телу больного, быстро твердеет. Перед наложением гипсовой повязки нагипсованный бинт опускают в таз с теплой водой на 1 -3 минуты, пока не перестанут выделяться из воды пузырьки воздуха. После этого промокший материал захватывают обеими руками и слегка отжимают. При наложении подкладочной гипсовой повязки вату нужно заготавливать в виде рулонов, чтобы ими можно было легко и бы­стро покрывать тело больного. При наложении гипсовой повязки нужно защищать костные выступы от давления, подкладывая под повязку в этих местах ватно-марлевые подушечки, точно моделировать повязку по выступающим контурам тела, когда гипс еще не затвердел. При наложении бесподкладочной гипсовой повязки непосредственно на тело кладут продольные пласты (лонгеты), которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового или обычного бинта. При изготовлении подкладочных гипсовых повязок вату, наложенную

непосредственно на тело больного, сначала плотно прибинтовывают обычным бинтом. Циркулярные слои гипсовой повязки чередуют с продольными боко­выми полосками. Такое расположение слоев обеспечивает гипсовой повязке прочность. Моделирование повязки производят преимущественно всей ладо­нью, особенно в области костных выступов. Поддерживают конечность при на­ложении гипсовой повязки также всей ладонью во избежание вдавлений. От­вердевание гипсовой повязки происходит обычно уже в процессе ее изготовле­ния, в ближайшие 5-10 минут после наложения повязки. Для окончательного высыхания повязки необходим срок в 1-3 дня. Можно ускорить высыхание по­вязки путем согревания ее различными способами (например, с помощью элек­троламп).

Техника диагностической видеолапароскопии. Для этой цели исполь­зуют различные эндовидеохирургические комплексы. Под общим наркозом при помощи специальной иглы Вереша, которую, как правило, вводят в брюшную полость через небольшой разрез над пупком, в нее нагнетают углекислый газ, создавая тем самым пневмопершпонеум. После чего иглу извлекают и в этом же месте с помощью троакара в брюшную полость вводят лапароскоп — опти­ческое устройство, соединенное посредством видеокамеры с видеомонитором, дающим цветное изображение с 20-кратным увеличением. Исследующий хи­рург адекватно может осмотреть все отделы брюшной полости и выявить или исключить патологию (например, перитонит и его источник), после чего после­дует операция или отказ от нее. Данный метод исследования следует выполнять круглосуточно, что значительно повышает качество и быстроту диагностиче­ского процесса в сложных клинических ситуациях. В ряде случаев диагности­ческая видеолапароскопия по показаниям переходит в лечебную — выполняет­ся тот или иной вид эндохирургической операции и санация брюшной полости