- •Общая хирургия
- •Вводное занятие. Знакомство с клиникой
- •Антисептика
- •Виды антисептики
- •Асептика
- •Контроль инструментов на скрытую кровь и моющий раствор
- •Обработка поверхностей столов, тумбочек, стен и предметов ухода
- •Стерилизация шприцев
- •Асептика. Обработка рук хирурга перед операцией. Подготовка операционного поля
- •Методика обработки рук новосептом
- •Подготовка операционного поля
- •Общие вопросы обезболивания
- •Основы реаниматологии
- •Кровотечение
- •Переливание крови
- •Определение Rh-фактора крови
- •Препараты и компоненты крови. Кровезаменители
- •Классификация кровезаменителей:
- •3. Препараты для парентерального питания:
- •4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
- •Классификация травматического шока.
- •Клиническая картина.
- •Закрытые повреждения головы, груди, живота и органов, расположенных в них.
- •4. Первая медицинская помощь при сотрясении грудной клетки:
- •5. Первая медицинская и первая врачебная помощь при сдавленна грудной клетки, травматической асфиксии:
- •6. Первая медицинская и первая врачебная помощь при ушибе грудной клетки:
- •10. Первая медицинская и первая врачебная помощь при закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства:
- •Вывихи. Переломы
- •Вправление вывиха левого плеча по Джанелидзе
- •Лечение переломов
- •6. Техника иммобилизации шиной Дитерихса при переломе бедра:
- •11. Техника приготовления гипсовых бинтов:
- •12. Техника иммобилизации предплечья гипсовой лонгетой при переломе костей предплечья без смещения костных отломков:
- •Хирургическая инфекция. Общие вопросы гнойной хирургической инфекции
- •Остеомиелит. Сепсис
- •III. По клиническому течению:
- •IV. По локализации первичного очага:
- •VI. По клиническим фазам течения:
- •Анаэробная хирургическая инфекция. Сибирская язва. Дифтерия ран
- •Особенности обследования хирургического больного
- •Хроническая специфическая хирургическая инфекция
- •Тема занятия: отморожения. Ожоги
- •Классификация и клиника.
- •Термические ожоги.
- •Ожоговая болезнь.
- •Первая помощь обожженным.
- •Лечение.
- •Химические ожоги. Электротравма
- •Химические ожоги.
- •Электротравма.
- •Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии).
- •Лучевые поражения.
- •Основы трансплантологии. Пластическая хирургия.
- •Преодоление реакции тканевой несовместимости осуществляется по двум путям:
- •Пластическая и восстановительная хирургия.
- •В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют:
- •1. В зависимости от сроков выполнения:
- •2. В зависимости от характера пластического материала:
- •3. По признаку завершенности:
- •I. Регионарная кожная пластика:
- •II. Отдаленная несвободная кожная пластика:
- •Пластика кожно-жировым лоскутом.
- •Пластика костной ткани.
- •Пластика сухожилий.
- •Пластика сосудов.
- •Пластика нервов.
- •Фасциальная пластика.
- •Пластика хрящевой тканью.
- •III. Эксплантация
- •Омертвения (некрозы, гангрены, язвы, свищи, эмболии, тромбозы, пролежни).
- •2. Осмотр
- •3. Пальпация
- •8. Специальные пробы для оценки нарушения артериального крово-
- •Хирургическая операция. Пред- и после-операционный период.
- •Классификация операций.
- •Критерии операционного риска.
- •Основные задачи предоперационного периода:
- •Основные этапы хирургической операции:
- •Лечение и уход за послеоперационными больными.
- •Опухоли.
- •Техника аноскопии.
- •Техника исследования ректальным зеркалом.
- •Техника ректороманоскопии.
- •Врожденные пороки развития.
- •Формы кпинико-морфологических проявлений впр.
- •Классификация впр.
- •Классификация пороков по анатомо-физиологическому принципу.
- •Диагностика впр:
- •Пути профилактики впр:
- •Паразитарные хирургические заболевания.
- •Цистицеркоз.
- •Аскаридоз.
- •Описторхоз.
- •Хирургические осложнения при тропических паразитарных заболеваниях
- •Поражения легких.
- •Поражения сердца.
- •Поражения селезенки.
- •Поражения желудочно-кишечного тракта
- •Поражения печени.
- •Поражения лимфатической системы.
- •Поражения кожи.
- •Поражения костно-мышечной системы.
Анаэробная хирургическая инфекция. Сибирская язва. Дифтерия ран
Анаэробная инфекция на современном этапе как и раньше представляет собой одну из самых значительных проблем среди гнойно-воспалительных заболеваний. Это обусловлено крайне тяжелым течением, обширными некротическими изменениями и высокой летальностью при анаэробной клостридиальной инфекции (газовой гангрене). Гораздо чаще встречающиеся в мирное время заболевания, вызываемые патогенными для человека анаэробами, не образующими спор, подобно клостридиям, могут либо характеризоваться преимущественно местными проявлениями и доброкачественным течением, либо крайне тяжелым процессом с неблагоприятным исходом.
Важная и постоянно актуальная проблема не только военного, но и мирного времени — столбняк, о чем свидетельствует, например, то, что летальность при нем достигает 25-50% среди лиц молодого возраста и до 70-80% — среди пожилых больных.
Значительную опасность для жизни больного представляют, хотя и редко встречающиеся в настоящее время, кожная форма сибирской язвы и дифтерия ран, особенно при поздней диагностике и несвоевременном лечении.
Анаэробная клостридиальналя инфекция (син.: газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек, молниеносная гангрена, коричневая флегмона) - раневая инфекция, вызываемая патогенными клостридиями и характеризующаяся тяжелой интоксикацией, отсутствием выраженных локальных воспалительных явлений, газообразованием в тканях, быстро развивающимся прогрессирующим некрозом и распадом тканей.
Возбудители: Cl.perfringens, Cl.ocdematiens, Cl.septicum, Cl.histolyticum, Cl.sordellii.
Патогенез.
Анаэробная клостридиальная развивается примерно у 1-2% раненых с огнестрельными ранами, причем в основном возникает при осколочных ранениях с повреждением мощных мышечных массивов, заключенных в прочные костно- фасциальные футляры (бедро, голень, плечо) и очень часто при сопутствующих переломах костей.
Классификация
/. По Венбергу-Сегену анаэробную клостридиальную инфекцию мягких тканей разделяют на две группы:
1. Вирулентная газовая гангрена:
а) эмфизематозная или классическая форма;
б) отечная или токсическая форма;
в) смешанные формы;
г) гнилостные формы;
д) флегмонозные формы;
2. Авирулентная.
//. По А.Н.Беркутову с учетом быстроты распространения процесса, анатомических особенностей и клинико-морфологических проявлений различают следующие формы анаэробной клостридиальной инфекции:
1. По темпу распространения:
а) быстро распространяющиеся формы;
б) медленно распространяющиеся формы.
2. По анатомическим особенностям:
а) глубокие формы;
б) поверхностные формы.
3. По клинико-морфологическим показателям:
а) газовые формы;
б) газово-отечные формы;
в) гнилостно-гнойные формы. Клиническая картина
В самом начале заболевания больные часто жалуются на распирающие боли в ране, чувство полноты в конечности, тесноты ранее наложенной повязки. Может отмечаться некоторое возбуждение, говорливость и беспокойство. Пульс 110-120 ударов в минуту, температура тела 38-38,5°С. Нарастают явления интоксикации.
После снятия повязки в области раны определяется отек, при пальпации, перкуссии и аускультации (с помощью фонендоскопа) обнаруживается газ в окружающих рану тканях, выделение пенистой сукровичной жидкости из раны, болезненность по ходу сосудистого пучка проксимальнее области раны. Характерно для анаэробной клостридиальной инфекции распространение отека на значительное расстояние от раны или же отек всего сегмента поврежденной конечности. Симптом лигатуры малоинформативный, так как oil может встречаться, например, при закрытых переломах с нарастающим травматическим отеком и, кроме того, его выявление ведет к потере времени.
В окружности раны иногда определяются ландкартообразные пятна необычной окраски и подэпидермальные пузыри за счет кровоизлияний. Цвет пятен обусловил и названия анаэробной клостридиальной инфекции: «коричневая флегмона», «бронзовая рожа», «белая рожа», «голубая флегмона».
В рассеченной ране можно видеть восковидные мышцы, которые в более • поздние сроки становятся серыми («вареное мясо»). Нередко отечные мышцы выпирают в рану (симптом А.Ф.Бердяева).
Течение анаэробной клостридиальной инфекции может быть:
а) молниеносным (через несколько часов после ранения развивается тяжелейшая интоксикация, на фоне которой раненый, спустя 1-2 суток погибает);
б) быстро прогрессирующим (признаки осложнения появляются через 1-2- 3 суток, и смерть может наступить спустя 4-6 дней);
в) торпидным (анаэробная инфекция в ране развивается через 5-6 дней, распространяется медленно и к летальному исходу приводит спустя 2-3 недели и позже);
Наиболее благоприятный исход при анаэробной клостридиальной инфекции — позднее образование газового абсцесса, обычно вокруг инородного тела или осколка кости.
Специальные методы диагностики
1. Рентгендиагностика (на рентгенограммах газ может определяться в мышцах (рисунок «елочки»), в подкожной клетчатке (рисунок «пчелиных сот»),
ограниченное скопление газа свидетельствует о газовом абсцессе.
2. Микробиологическая диагностика (микроскопия нативного материала, бакпосевы на различные среды, внутрикожное введение испытуемого материала с моновалентными противогангренозными сыворотками морским свинкам и т.д.).
Бактериологическое исследование не может помочь срочной диагностике анаэробной инфекции, главным образом, из-за длительности исследования (несколько суток) и даже при использовании ускоренных методов — 2-3 часа.
Лечение
1. Хирургическая обработка раны: рассечение ее, обширное иссечение всех пораженных мышц, вскрытие всех костно-фасциальных футляров на поврежденном сегменте лампасными или Z-образными разрезами с целью освобождения мышц от сдавления, иммобилизация конечности при сопутствующем переломе скелетным вытяжением, дренирование ран с использованием растворов, выделяющих кислород (перманганат калия, пероксид водорода); гильотинная ампутация конечности показана при повреждении конечности, не позволяющем рассчитывать на функциональный результат после выздоровления и при быстро распространяющемся инфекционном процессе с тяжелой общей реакцией.
2. Поливалентная противогангренозная сыворотка внутримышечно или внутривенно (разовая доза 150 000 ME).
3. Антибиотикотерапия.
4. Дезинтоксикационная терапия.
5. Оксибаротерапия.
Профилактика
1 Первичная хирургическая обработка раны.
2. Внутримышечное или внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки в дозе 30 000 ME.
3. Антибиотики.
Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей
Возбудители: грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, граммположительные кокки рода Peptococcus и Pepto-Streptococcus, граммположительные неспорообразующие палочки.
Патогенез. Частота выделения анаэробов при острых гнойных заболеваниях составляет от 40 до 95% в зависимости от вида и локализации патологического процесса.
Клиника. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется флегмоной с преимущественным поражением подкожножировой клетчатки (анаэробный целлюлит), фасции (анаэробный фасцит), мышцы (анаэробный миозит) или всех этих структур вместе.
При локализации процесса только в области раны общие признаки заболевания выражаются в общей слабости, иногда болями в области раны, субфебрильной температурой тела.
Но часто инфекция протекает остро и быстро распространяется от основного очага, что сопровождается тяжелой интоксикацией. При поражении подкожной жировой клетчатки отмечается плотный отек и нечетко отграниченная гиперемия кожи с тенденцией к распространению. Подкожная жировая клетчатка серая или серо-грязного цвета, при надавливании на нее выделяется серозно-гнойная буроватого цвета жидкость с неприятным запахом.
При переходе процесса на фасцию на фоне локального отека появляются участки потемнения или некроза кожи.
При анаэробном неклостридиальном миозите мышцы тусклые, «вареные» по внешнему виду, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. Процесс по межфасциальным пространствам может распространяться далеко за пределы раны.
Диагностика
1. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
2. Бактериологический посев материала на питательные среды (результат через 3-5 суток)
3. Газожидкостная хромотография.
Лечение
1. Срочная операция: радикальная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, вакуумирование и обработка раны пульсирующей струей антисептика (диоксидин, хлоргексидин), выворачивание краев раны с укладкой на стерильные марлевые валики и фиксацией отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи.
2. Иссечение пораженных мышц; ампутация конечности при анаэробном неклостридиальном поражении всей толщи группы мышц.
3. Лечение в управляемой абактериальной среде (УАС).
4. Использование осмотически активных мазей на водорастворимой основе («Левомеколь», «Левосим», 5% диоксидиновая мазь, «Репарэф-1») в первой фазе раневого процесса.
5. Антибиотикотерапия (клиндамицин, левомицетин, линкомицин), водные имидозола (метронидозол, тинидозол, триканикс и др.).
Профилактика (по общим принципам).
Столбняк (tetanus) — острое инфекционное заболевание, проявляющееся токсическими и клиническими судорогами вследствие поражения токсином возбудителя нервной системы.
Возбудитель: Clostridium tetani.
Патогенез: входными воротами инфекции при столбняке являются повреждения кожных покровов и слизистых (ранения, укусы животных, ожоги, отморожения, аборты, роды и т.д.). Особенно опасны для размножения столбнячной палочки глубокие (колотые, огнестрельные, укушенные) раны, в которых создаются благоприятные для микроба условия анаэробиоза. Выделяемый столбнячной микрофлорой экзотоксин (тетаноспазмин) распространяется по двигательным нервным волокнам и через кровь в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола мозга, где и фиксируется, вызывая свойственный столбняку судорожный синдром, постоянно сопровождающийся при этом метаболическим ацидозом.
Клиника. Инкубационный период в среднем 6-14 дней. По тяжести течения столбняк может проявляться в виде очень тяжелой, тяжелой, среднетяжелой и легкой форм.
Предвестники столбняка: недомогание, головная боль, потливость, боли в ране, фибриллярные подергивания прилегающих к ней мышц, повышенная реакция больного на внешние раздражители. Ранние симптомы столбняка:
1) тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц, особенно mm. masseteri, почему больной не может открывать рот;
2) сардоническая улыбка (risusus sardonicus) — лоб в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены — своеобразное выражение одновременно улыбки и плача);
3) затруднение глотания (дисфагия) вследствие спазма мышц, участвующих в акте глотания.
С развитием заболевания появляются:
1) токсическое напряжение других мышц: затылочных, длинных мышц -.спины, межреберных, брюшной стенки, конечностей, промежности и т.п. — что .."проявляется как tetanus acrobaticus, доскообразный живот, ограничение дыхательных экскурсий; затруднение мочеиспускания и дефекации;
2) сильные боли в мышцах вследствие их непрерывного токсического напряжения;
3) общие тетанические судороги (opisthotonus);
4) тахикардия, гипертермия;
5) гипоксия, метаболический ацидоз.
В течении всей болезни сознание сохранено.
Столбняк может протекать не только как генерализованный, но и в виде местного.
Местный столбняк встречается редко. При нем в области раны появляются тоническое напряжение и боль, затем тетанические судороги. Типичное проявление местного столбняка — лицевой паралитический столбняк Розе (1870г.): тризм, паралич мышц лица и глазного яблока на стороне поражения, а на противоположной стороне обычно отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели. В ряде случаев спазм и судорожное сокращение глоточной мускулатуры напоминает картину бешенства (tetanus hydrophobicus). Осложнения при столбняке:
1) ранние (бронхиты, пневмонии ателестатического, аспирационного и гипостатического происхождения, сепсис, разрывы мышц, сухожилий, переломы костей, вывихи, асфиксия, коронароспазм с развитием инфаркта миокарда у пожилых людей;
2) поздние (тахикардия, гипотония, общая слабость, деформация позвоночника, контрактуры мышц и суставов, паралич черепно-мозговых нервов).
Принципы лечения при столбняке:
1) борьба с возбудителем в первичном очаге инфекции (хирургическая обработка раны и т.д.);
2) нейтрализация токсина, циркулирующего в крови;
3) противосудорожная терапия;
4) поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.);
5) купирование гипертермии, ацидоза, обезвоживания;
6) предупреждение осложнений и лечение при них;
7) обеспечение охранно-щадящего режима, полноценного питания и ухода.
Предупреждение столбняка:
1) первичная хирургическая обработка раны;
2) экстренная серопрофилактика. Если больной никогда не был иммунизирован, ему вводят 450-900 ME человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в правую дельтовидную мышцу.
При его отсутствии вводят 3000 ME противостолбнячной сыворотки согласно прилагаемой к препарату инструкции. Одновременно проводится активная иммунизация адсорбированным столбнячным анатоксином (АС) в дозе 1 мл в левую дельтовидную мышцу.
Для завершения иммунизации спустя 4-6 недель вводят вторую (0,5 мл), а через 9-12 месяцев — третью (0,5 мл) дозу анатоксина.
Специфическая профилактика — единственное надежное средство, гарантирующее защиту от столбняка!
Сибирская язва (antrax) — острое инфекционное заболевание, проявляющееся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, протекающее в виде кожной (сибиреязвенный карбункул) и висцеральных форм.
Возбудитель: Bacillus anthracis.
Патогенез: Входными воротами для инфекции при кожной форме заболевания являются травматические дефекты кожи. При внедрении инфекции повреждается эндотелий лимфатических сосудов, что проявляется резкой отечностью и развитием некроза, лежащего в основе сибиреязвенного карбункула. Попадающие в
лимфатические узлы возбудители частично погибают, а сохранившиеся — проникают в кровь, что может повлечь к развитию сибиреязвенного сепсиса.
Клиника. Инкубационный период в среднем 2-3 дня. На месте входных ворот инфекции на коже последовательно развиваются пятно, папула, везикула, пустула, язва. Красноватое пятно быстро переходит в медно-красную с багровым отливом возвышающуюся над кожей зудящую папулу. Папула превращается в заполненный в темно-красный сильно зудящий пузырек, который лопается, и на месте его образуется язвочка. Через сутки в центре ее формируется черный твердый струп, увеличивающийся в размерах. Вокруг очага высыпают легкие вторичные папулы. Под струпом определяется возвышающийся над здоровой кожей плотный инфильтрат в виде багрового вала. Эти изменения сопровождаются отеком окружающих тканей, регионарным лимфаденитом, лимфангитом, гипертермией, интоксикацией.
Сибиреязвенный карбункул, как правило, не гноится, язва и отечная ткань безболезненны даже при уколах иглой.
При кожной форме сибирской язвы клинически выделяют разновидности:
1) карбункулезную;
2) эдематозную;
3) буллезную;
4) эризипелоидную.
Лечение:
1) антибиотикотерапия;
2) специфический противосибиреязвенный гамма-глобулин;
3) антитоксическая противосибиреязвенная сыворотка;
4) местно — повязки с борной, пенициллиновой и другими мазями, обкалывание зоны поражения пенициллином;
5) симптоматическая терапия.
Вскрывать сибиреязвенный карбункул из-за опасности генерализации инфекции процесса категорически противопоказано.!
Профилактика: медико-санитарные и ветеринарно-санитарные мероприятия.
Дифтерия ран — крайне редко встречающееся осложнение последних, характеризующееся образованием фибринозных пленок на них и явлениями интоксикации.
Возбудитель: Corynebacterium diphtheriae.
Клиника. Местно в окружности раны — гиперемия кожи, отек. Поверхность раны покрыта серой или серо-желтоватой трудно снимающейся пинцетом пленкой. Лечение:
1) изоляция больного;
2) функциональный покой для раны (иммобилизация конечности);
3) антибиотикотерапия (пенициллин и др.);
4) повязки с антисептиками;
5) введение дифтерийной антитоксической /сыворотки подкожно или внутримышечно (2000-4000 АЕ);
6) введение дифтерийного анатоксина (0,5-1,0 мл).