- •Общая хирургия
- •Вводное занятие. Знакомство с клиникой
- •Антисептика
- •Виды антисептики
- •Асептика
- •Контроль инструментов на скрытую кровь и моющий раствор
- •Обработка поверхностей столов, тумбочек, стен и предметов ухода
- •Стерилизация шприцев
- •Асептика. Обработка рук хирурга перед операцией. Подготовка операционного поля
- •Методика обработки рук новосептом
- •Подготовка операционного поля
- •Общие вопросы обезболивания
- •Основы реаниматологии
- •Кровотечение
- •Переливание крови
- •Определение Rh-фактора крови
- •Препараты и компоненты крови. Кровезаменители
- •Классификация кровезаменителей:
- •3. Препараты для парентерального питания:
- •4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
- •Классификация травматического шока.
- •Клиническая картина.
- •Закрытые повреждения головы, груди, живота и органов, расположенных в них.
- •4. Первая медицинская помощь при сотрясении грудной клетки:
- •5. Первая медицинская и первая врачебная помощь при сдавленна грудной клетки, травматической асфиксии:
- •6. Первая медицинская и первая врачебная помощь при ушибе грудной клетки:
- •10. Первая медицинская и первая врачебная помощь при закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства:
- •Вывихи. Переломы
- •Вправление вывиха левого плеча по Джанелидзе
- •Лечение переломов
- •6. Техника иммобилизации шиной Дитерихса при переломе бедра:
- •11. Техника приготовления гипсовых бинтов:
- •12. Техника иммобилизации предплечья гипсовой лонгетой при переломе костей предплечья без смещения костных отломков:
- •Хирургическая инфекция. Общие вопросы гнойной хирургической инфекции
- •Остеомиелит. Сепсис
- •III. По клиническому течению:
- •IV. По локализации первичного очага:
- •VI. По клиническим фазам течения:
- •Анаэробная хирургическая инфекция. Сибирская язва. Дифтерия ран
- •Особенности обследования хирургического больного
- •Хроническая специфическая хирургическая инфекция
- •Тема занятия: отморожения. Ожоги
- •Классификация и клиника.
- •Термические ожоги.
- •Ожоговая болезнь.
- •Первая помощь обожженным.
- •Лечение.
- •Химические ожоги. Электротравма
- •Химические ожоги.
- •Электротравма.
- •Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии).
- •Лучевые поражения.
- •Основы трансплантологии. Пластическая хирургия.
- •Преодоление реакции тканевой несовместимости осуществляется по двум путям:
- •Пластическая и восстановительная хирургия.
- •В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют:
- •1. В зависимости от сроков выполнения:
- •2. В зависимости от характера пластического материала:
- •3. По признаку завершенности:
- •I. Регионарная кожная пластика:
- •II. Отдаленная несвободная кожная пластика:
- •Пластика кожно-жировым лоскутом.
- •Пластика костной ткани.
- •Пластика сухожилий.
- •Пластика сосудов.
- •Пластика нервов.
- •Фасциальная пластика.
- •Пластика хрящевой тканью.
- •III. Эксплантация
- •Омертвения (некрозы, гангрены, язвы, свищи, эмболии, тромбозы, пролежни).
- •2. Осмотр
- •3. Пальпация
- •8. Специальные пробы для оценки нарушения артериального крово-
- •Хирургическая операция. Пред- и после-операционный период.
- •Классификация операций.
- •Критерии операционного риска.
- •Основные задачи предоперационного периода:
- •Основные этапы хирургической операции:
- •Лечение и уход за послеоперационными больными.
- •Опухоли.
- •Техника аноскопии.
- •Техника исследования ректальным зеркалом.
- •Техника ректороманоскопии.
- •Врожденные пороки развития.
- •Формы кпинико-морфологических проявлений впр.
- •Классификация впр.
- •Классификация пороков по анатомо-физиологическому принципу.
- •Диагностика впр:
- •Пути профилактики впр:
- •Паразитарные хирургические заболевания.
- •Цистицеркоз.
- •Аскаридоз.
- •Описторхоз.
- •Хирургические осложнения при тропических паразитарных заболеваниях
- •Поражения легких.
- •Поражения сердца.
- •Поражения селезенки.
- •Поражения желудочно-кишечного тракта
- •Поражения печени.
- •Поражения лимфатической системы.
- •Поражения кожи.
- •Поражения костно-мышечной системы.
Препараты и компоненты крови. Кровезаменители
Современная медицина от переливаний цельной крови практически отказалась, так как они таят в себе повышенную опасность развития постгемотрансфузионных реакций и осложнений. Препараты и компоненты крови позволяют с большим эффектом проводить целенаправленную гемотерапию. При этом вероятность развития осложнений значительно ниже. Однако источники получения препаратов и компонентов человеческой крови не безграничны и настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии. Получение в применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решило проблему. Достижения химии, энзимологии позволили получить гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья с целенаправленным действием на организм, способные заменить одну или несколько" функций крови, — кровезаменители.
Таким образом, знание препаратов и компонентов крови, кровезаменителей позволит врачу любой специальности проводить инфузионно-трансфузионную терапию эффективно и целенаправленно с минимальным риском для больного.
Консервирование крови и ее препаратов
В качестве стабилизатора крови используют главным образом цитрат натрия и лимонную кислоту, связывающие ионы кальция. Заготовленная на 3,5-4% растворе цитрата натрия в соотношении 1:9 кровь должна быть использована в течение часа. Современные консервирующие растворы (цитро-глюкозный, цитроглюкозофосфатный) позволяют сохранить кровь при температуре +4 — +6°С до 3-х недель в функциональном состоянии, а при добавлении в консервант стимуляторов гликолиза типа аденина, пирувата и других максимальный срок консервации увеличивается до 42 дней.
При заготовке крови в настоящее время обычно используют следующие гемоконсерванты, созданные на основе лимонной кислоты и ее солей: глюги-Чир, гемоконсервант Л-6, раствор цитроглюкофосфата, ЦОЛИПК 12а. Консервированная этими гемоконсервантами кровь называется цитратной.
Через 20-30 мин после вливания цитратной крови не менее 90% введенного цитрата выводится из организма. При ряде состояний наблюдается уменьшение толерантности к введенному с кровью большому количеству цитрата. Поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл и более надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция для восполнения возникающего дефицита кальция.
Гепарин подавляет действие тромбина. Добавление 50-60 мг гепарина на 1 литр крови обеспечивает ее хорошую стабилизацию. Введенная в кровеносное русло гепаринизированная кровь в течение 4 часов подавляет свертывающую способность крови реципиента. Антикоагулирующее действие гепарина нейтрализуют внутривенным введением протаминсульфата. Гепаринизированная кровь должна быть использована в течение 24 часов.
Стабилизация крови может быть достигнута извлечением ионов кальция в ионообменниках. Такая донорская кровь называется сорбентной. Она показана при непереносимости цитрата, массивных и обменных переливаниях
Фибринолизную кровь заготавливают от внезапно скончавшихся лиц, но не позднее 6-8 часов от момента смерти. За это время в крови трупа наступает полный фибринолиз, поэтому такая кровь не сворачивается и нет необходимости в стабилизаторах. По качеству фибринолизная кровь соответствует цитратной донорской крови 3-5-дневного срока хранения, является полноценной трансфузионной средой, пригодной как для переливания, так и для приготовления компонентов и препаратов крови.
Хранение в условиях глубокого холода (криоконсервирование) позволяет увеличить продолжительность жизни клеток крови от 2 до 10 лет, что дает возможность создать запас больших объемов крови редких групп. Как только кровь покинула сосудистое русло донора, была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы «старения» крови. Постепенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов. В-первую очередь страдает их кислородо-транспортная функция. Вторые сутки знаменуются утратой физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушением антигемофильного глобулина. Спустя неделю гибнут лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов. В широком смысле слова как свежую, рассматривают кровь, консервированную не более чем за 3 суток до использования, которая обладает оптимальным лечебным эффектом. До этого времени содержание свертывающих факторов еще составляет 50% от исходного. Однако у нас, как и на Западе, принята система не выдавать для использования консервированную кровь ранее 4-х суток после заготовки, так как бледная спирохета погибает в этой крови в течение 72-96 часов. Донорская консервированная кровь практически всегда содержит микросгустки, поэтому переливать ее можно только через системы с фильтром
Компоненты и препара ты крови
Возможность применения отдельных препаратов и компонентов крови поет проводить целенаправленную трансфузионную терапию и снизить риск осложнений ее.
Эритроцитарная масса — представляет собой эритроциты, отделенные от плазмы путем центрифугирования или спонтанного осаждения.
Эритроцитарная взвесь — это эритроцитарная масса, ресуспензированная в растворе плазмозаменителя.
Отмытые эритроциты — это центрифугированные, фильтрованные и отмытые эритроциты.
Тромбоцитарная масса. Ее получают методом дифференцированного центрифугирования или плазмотромбоцитофореза с применением сепараторов.
Плазма крови. Получают путем центрифугирования консервированной крови.
Альбумин. 25 граммов альбумина по осмотическому давлению эквивалентны 500 мл плазмы. Выпускается во флаконах по 50 и 100 мл 20% раствор и по 100,250 и 500 мл 5 и 10% раствор.
Протеин. Представляет собой 4,3-4,8% раствор стабилизированного каприлатом натрия пастеризованных белков донорской плазмы. Раствор состоит на 80% из альбумина и на 20% из стабильных L- и В-глобулинов эритропоэтически активных веществ. Выпускается во флаконах по 250, 400 и 500 мл.
Криопреципитат. Препарат содержит в одной дозе 200 ED антигемофильного глобулина, а также фибриноген и небольшую примесь других белков.
Протромбиновый комплекс (PPSB). Состоит из комплекса факторов свертывающей системы — II, VII, IX, и X.
Фибриноген. Содержит 60% фибриногена и 40% других белков.
Тромбин. Содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина, а также небольшую примесь белков, входящих во фракцию III.
Плазминоген — это продукт предстадии фибринолиза, получаемый путем обогащения фракции III.
Фибринолизин — это естественный компонент крови человека, получаемый из неактивного профибринолизина при его ферментативной активации трипсином.
Иммуноглобулин. Содержит широкий набор антител против возбудителей различных бактериальных и вирусных инфекций. Его применяют для пассивной иммунизации при таких заболеваниях как корь, коклюш, эпидемический паротит, дифтерия, грипп, стрептококковая и стафилококковая инфекция, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, инфекционный мононуклеоз, гепатит.
Осложнения после переливания крови
Различают гемотрансфузионные реакции и гемотрансфузионные осложнения.
I- Гемотрансфузионные реакции:
а) пирогенные — возникают при попадании в кровеносное русло неспецифических протеинов, которые чаще всего являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов;
б) аллергические — возникают в результате сенсибилизации организма антигенам плазменных белков, иммуноглобулина;
в) анафилактические — возникают вследствие изосенсибилизации к имуноглобулину А.
По степени тяжести гемотрансфузионные реакции могут быть:
1) легкой степени (повышение температуры тела не более 1°С, боли нижних конечностях, головные боли, недомогание, познабливание);
2) средней степени (повышение тела на 1,5-2°С, потрясающего характер озноб, учащение дыхания и пульса, иногда крапивница);
3) тяжелой степени (повышение температуры тела более 2°С, потрясащий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, тахикардия, крапивница, отек Квинке, возбужденное или спутанное сознание).
Реакции обычно начинаются через 20-30 мин после трансфузии (иногда во время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. При первых признаках реакции — немедленно прекратить гемотрансфузию, укутать больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье.
При реакциях легкой и средней степени тяжести специальное лечение не требуется. При тяжелой реакции по показаниям назначают адреналин, кордиамин, строфантин, аналгетики, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.
II. Гемотрансфузионные осложнения:
1. Вследствие нарушения техники переливания:
а) воздушная эмболия;
б) тромбэмболия;
в) острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаточность — происходят вследствие перегрузки правого сердца чрезмерно большим количеством влитой в венозное русло крови.
2. Вследствие нарушения асептики и недостаточного обследована доноров, что приводит к развитию у реципиентов:
а) септического процесса;
в) малярии;
г) гепатита;
д) СПИДа.
3. Связанные с неправильным определением годности консервирование донорской крови:
а) гемотрансфузионный шок:
б) бактериосептический шок;
в) сепсис.
4. Калиевая интоксикация. Переливание больших количеств консервированной крови длительных сроков хранения, в которой повышено содержан« калия, может сопровождаться нарушением электролитного баланса организма, развитием атонии миокарда и асистолии. Снимается введением 10 мл 10% раствора хлорида кальция, а также 40% раствора глюкозы с инсулином.
5. Цитратная интоксикация (см. раздел «Консервирование крови»).
6. Синдром массивных гемотрансфузий. Возникает при одномоментных гемотрансфузиях, превышающих 50% от исходного объема циркулирующей крови больного. Проявляется кардиогенным шоком вследствие цитратной и калиевой интоксикации, печеночной недостаточностью в результате интоксикации аммиаком, недостаточностью функции легких из-за введения в кровоток больного большого количества микросгустков.
7. Синдром гомологичной крови. Появляется при массивных гемотрансфузиях вследствие введения в организм большого количества иммуноагрессивных белково-плазменных факторов, вызывающих развитие феномена тканевой несовместимости. В капиллярном русле появляются агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, резко повышается вязкость крови, происходит ее застой, нарушается микроциркуляция и транскапиллярный обмен.
8. Гемотрансфузионный шок. Развивается вследствие ошибки при определении индивидуальной совместимости по АВО-системе, Rh-фактору и биологической совместимости.
Различают четыре основных периода данного осложнения:
а) гемотрансфузионный шок;
б) олигоанурия;
в) восстановление диуреза;
г) выздоровление.
Клиника. Во время гемотрансфузий или через некоторое время после нее у больного появляются признаки беспокойства, стеснения в груди, сильный озноб, резкие боли в пояснице и животе, тошнота, рвота, учащение пульса, снижение артериального давления, ухудшается сердечная деятельность, выступает холодный пот, головокружение, цианоз, бледность. Далее следует потеря сознания, паралич сфинктеров. Если не наступила смерть, то развивается острая почечная недостаточность в результате отравления печени и почек продуктами гемолиза эритроцитов и разрушения белков плазмы. Отмечается закупорка ими капилляров и мочевых канальцев почек, некроз и жировое перерождение паренхимы печени и сердечной мышцы.
Лечение:
а) прекратить введение крови;
б) ввести сердечно-сосудистые, антигистаминные, спазмолитические и обезболивающие средства;
в) перелить противошоковые кровезаменители, электролиты, глюкозу;
г) стимулировать диурез;
д) выполнить гемодиализ, гемосорбцию.
9. Бактериосептический шок. Наблюдается крайне редко. Причиной его возникновения служит переливание крови, инфицированной во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затуманенное сознание, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.
Лечение предусматривает применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболивающих, сосудосуживающих средств, кровезаменителей, антикоагулянтов.
Кровезаменители
Кровезаменителем называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенные функции крови.
Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям:
а) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
б) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;
в) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
г) не оказывать токсического воздействия на органы и ткани;
д) выдерживать стерилизацию;
е)длительное время сохранять свои физико-химические и биологически свойства.