Общие вопросы обезболивания

Анестезиология — это медицинская дисциплина, основная задача которой — обеспечение адекватного обезболивания и поддержания жизнедеятельности организма во время оперативного вмешательства.

Признание анестезиологии как науки пришло в тридцатые годы нашего столетия. Анестезиология позволила хирургам значительно расширить свои технические возможности и выполнять сложные вмешательства, включая пере­садку органов.

1) выполнять поверхностную и инфильтративную местную анестезию;

2) выполнять премедикацию;

3) подготовить ларингоскоп к работе;

4) подготовить электроотсос к работе;

5) вести наблюдение за больным после наркоза.

В настоящее время выделяют следующие виды анестезии:

1) местную;

2) неингаляционную;

3) ингаляционную.

Местная анестезия.

Различают следующие виды местной анестезии:

1) аппликационную (терминальная, поверхностная);

2) инфильтрационную;

3) проводниковую (регионарная): спинномозговую, эпидуральную, са­кральную.

Показания:

1) небольшие по объему и непродолжительные по времени операции;

2) противопоказание к наркозу.

Противопоказания:

1) аллергия;

2) психические заболевания и психомоторные возбуждения;

3) ранний детский возраст;

4) операции, требующие миорелаксации;

5) категорический отказ больного от операции под местным обезболиванием. Аппликационная анестезия выполняется путем орошения аэрозолем или

смазыванием тампоном с анестетиком. Широко используется в офтальмологии, урологии, эндоскопии, ЛОР-практике. Для ее выполнения применяются концентрированные анестетики, действие которых связано с блокадой ноцицептивных рецепторов (бунивакаин, дибукаин, лидокаин, совкаин, тримекаин и др.).

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому выполняется не­большими концентрациями раствора новокаина (0,25-0,5%), начиная с кожи и послойно в глубину. При этом анестетик пропитывает все ткани области опера­тивного доступа. При операции на конечностях такая анестезия называется футлярной. Применяется при грыжесечениях, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.

Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется с помощью не­большого количества концентрированных анестетиков, которые блокируют проведение нервного импульса по нервному стволу. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Различают анестезию (или блокаду) по Оберсту-Лукашевичу (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения, шейную вагосимпатическую блокаду, пара-нефральную блокаду, блокаду по Школьникову (при переломах костей таза).

К регионарной анестезии относятся спинномозговая, эпидуральная, каудальная (сакральная). Их объединяют понятием методик «центральной блокады».

Спинномозговая анестезия осуществляется путем введения анестетиков в субарахноидальное пространство спинномозгового канала в небольшом коли­честве (1-2 мл). Применяют при операциях на органах малого таза, нижних ко­нечностях.

Эпидуральная анестезия — введение анестетика в эпидуральное про­странство; блокируются передние и задние корешки спинного мозга.

Каудальная анестезия применяется как разновидность эпидуральной при операциях на промежности и прямой кишке. Анестетик вводится в крестцовое эпидуральное пространство.

Неингаляционная анестезия.

Суть ее во введении нелетучих наркотических веществ, минуя легкие (наиболее часто внутривенно, внутримышечно).

Внутривенная анестезия осуществляется препаратами короткого и ультракороткого действия.

Преимущества:

1) простота метода;

2) быстрое введение в наркоз;

3) отсутствие клинически выраженной стадии возбуждения;

4) быстрый выход из наркоза.

Недостатки:

1) ограниченная управляемость анестезии (препаратами короткого дейст­вия) и полная неуправляемость (виадрил; натрия оксибутират).

Для неингаляционного наркоза используются следующие препараты: гексенал, тиопентал-натрия, сомбревин, кетамин, пропофол, натрия оксибутират.

При введении вышеперечисленных препаратов выделяют несколько ста­дий наркоза.

Так, например, при использовании гексенала выделяют три стадии нарко­за

I - стадия поверхностного сна;

// — стадия глубокого сна;

III — хирур­гическая стадия.

При использовании натрия оксибутирата выделяют 5 ста­дий наркоза:

/ - стадия поверхностного сна;

// - стадия возбуждения (без на­рушения гемодинамики);

III — стадия глубокого сна;

IV— стадия аналгезии;

V- хирургическая стадия.

Быстрота и глубина наркоза зависят от многих факторов: пола, возраста, общего состояния, характера и эффективности премедикации, скорости введе­ния препарата.

Ингаляционная анестезия

Она достигается путем введения в организм летучих и газообразных нар­котических веществ через дыхательные пути с использованием специальной аппаратуры для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Ингаляционная анестезия может выполняться с помощью маски, интуба­ции трахеи или бронхов.

JB зависимости от циркуляции наркотизирующей смеси в аппаратах выде­ляют следующие типы аппаратов и дыхательные контуры: нереверсивные (от­крытый контур), частично реверсивные (полуоткрытый контур), идеально ре­версивные (закрытый контур).

В процессе поглощения и распределения анестетиков в организме выделя­ют две фазы: легочную и циркуляторную.

Скорость введения в наркоз зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта — от растворимости в жирах.

Общую анестезию могут вызывать: инертные газы (ксенон), простые неор­ганические соединения (закись азота), галогенизированные углеводороды (галотан), сложные органические соединения (барбитураты). Общие анестетики разделяются на жидкие (эфир, этран, фторотан, хлорэтил и т.д.) и газообразные (закись азота, циклопропан, нарцилен, этилен).

Эндотрахеальная и эндобронхиальная анестезии обладают следующими преимуществами: L

1) оптимальные условия для ИВЛ

2) уменьшается токсическое влияние общих анестетиков за счет уменьше­ния их дозы;

3) обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей;

4) улучшаются условия газообмена;

5) оптимальное насыщение организма кислородом.

Относительный недостаток - сложность проведения анестезии. Эти виды анестезии показаны во всех сложных случаях. Абсолютных противопоказаний нет. Относительные - заболевания глотки, гортани, трахеи (воспалительные, онкологические). В последние годы вместо интубационной трубки использует­ся ларингеальная маска.

Многокомпонентная сбалансированная анестезия (комбинированная общая анестезия).

/ этап — премедикация — лекарственная подготовка к общей анестезии (седация, потенцирование общих анестетиков, нейровегетативная стабилиза­ция, торможение рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой обо­лочки дыхательных путей, профилактика аллергических реакций).

II этап - вводный наркоз (любые наркотические препараты на фоне которых наступает глубокий сон). На втором этапе выполняется интубация трахеи или бронхов.

/// этап - поддержание общей анестезии и глубины наркоза (I-II уровень хирургической стадии).

IV этап - выведение из наркоза.

Во время наркоза оцениваются показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, мониторинг), ведется наркозная карта.