Техника аноскопии.

Исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки выполня­ется с помощью специального инструмента — аноскопа.

Инструмент представляет собой трубку длиной 8-12 см и диаметром до 2 см, с ручкой и абтуратором, имеющим закругленный конец. Перед введением в анальный канал аноскоп и абтуратор, находищийся в просвете его, смазывают вазелином. Чтобы не травмировать слизистую оболочку прямой кишки, абтура­тор должен плотно закрывать просвет аноскопической трубки.

Для исследования анального канала на глубину до 3 см от кожно-анальной линии искусственно­го освещения не требуется. При исследовании глубже 3 см необ­ходимо дополнительное освеще­ние (рефлектор, лампа и др.). Аноскоп удобен для выполнения небольших по объему диагности­ческих манипуляций: осмотр анального канала, взятие биопсии в его зоне, для выполнения лечеб­ных процедур (введение склерозирующих веществ под геморрои­дальные узлы и в их толщу, коа­гуляция и смазывание кожи и слизистой оболочки прямой кишки).

Техника исследования ректальным зеркалом.

Этот способ исследования позволяет осмотреть анальный канал и прямую кишку на глубину до 12-14 см.

Ректальное зеркало состоит из двух желобоватых металлических лопастей, раздвигающихся с помощью ручек.

При осмотре с помощью зеркала больному придают плече-локтевое, коленно-локтевое положение, положение на боку или в гинекологическом кресле. Перед введением зеркала его лопасти смазывают вазелином. Вначале осматри­вают анальный канал в пределах до гребешковой линии, осторожно поворачивая лопасти. Медленно раздвигая бранши и расширяя анальное кольцо на глу­бину до 2,5 см, удается осмотреть переднюю и заднюю стенки кишки, а затем при повороте на 45° — боковые стенки. Для удаления слизи заранее должны быть приготовлены мар­левые тупферы в за­жимах Кохера или Микулича.

Необходимо помнить, что иссле­дование часто вызы­вает неприятные ощущения, связан­ные с появлением болей, особенно при форсированном расширении сфинктера.

Поэтому в случаях повышенной возбудимости исследуемого или наличии бо­лезненного патологического процесса следует прибегнуть к предварительному обезболиванию.

Техника ректороманоскопии.

Необходимое условие для выполнения ректороманоскопии — подготовка кишечника. Она осуществляется клизмами: накануне осмотра вечером в 21 ч и в 23 ч и в день осмотра в 6 ч и в 8 ч. После отхождения промывных вод в по­следней порции (после утренней 8-часовой клизмы) не должно быть каловой окраски, т. е. утренние клизмы должны ставиться до чистой воды. После окон­чания процедуры больному желательно ввести в задний проход резиновую трубку, смазанную вазелином, с которой он должен посидеть на унитазе для стекания оставшихся промывных вод.

Ректоскоп имеет форму трубки диаметром 20 мм для исследования взрослых и длину 20-25-30 см. Трубки (тубусы) ректоскопов снабжены абтураторами, электроподсветкой через понижающий трансформатор и отверстием для подсоединения баллона Ричардсона.

Наиболее физиологичным положением для выполнения ректороманоско­пии является коленно-локтевое с упором на левое плечо.

Смазанный вазелином или подсолнечным маслом тубус ректоскопа вводят на глубину 4-5 см по направлению на пупок. Далее абтуратор извлека­ют, одевают оптику и под контролем глаза ректальный конец ректоскопа продвигают кверху вдоль крестцового изгиба ампулы прямой кишки. На глубине 12 см ректоскоп поворачивается несколько вправо, на глубине 15-20 см тубус отклоняется влево, чтобы пройти в сигмовидную кишку. Исследование нужно проводить мед­ленно, осторожно, вводя инструмент в просвет кишки вращательными движениями.

Иногда осмотр за­труднен из-за спазма, в силу чего в поле зрения все время находится слизистая. Спадение стенок кишки устраняют раздуванием воздухом с помощью баллона Ри­чардсона.

Окончательный и более детальный осмотр производится при извлечении инструмента, лучше вращательными движения­ми.

Н ормальная слизистая оболочка прямой кишки имеет розовую, блестя­щую, гладкую поверхность, с хорошо просматриваемыми нерасширенными со­судами (в ампулярном отделе), на уровне крипт — интенсивно розовую и крас­ную окраску, напоминая слизистую оболочку щеки.

Ректороманоскопию сочетают с биопсией слизистой оболочки, опухоле­видных образований и полипов, поэтому всякий раз следует быть готовым к выполнению ее, имея биопсийные щипцы, а при удалении полипов — электрокаутер, петлю и препараты для остановки возможного кровотечения.

Противопоказаниями к выполнению ректороманоскопии являются:

1) острые воспалительные процессы прямой и ободочной кишок;

2) повышенная кровоточивость слизистой прямой и сигмовидной кишок;

3) сердечная декомпенсация;

4) общее тяжелое состояние больного;

5) сужение просвета анального канала и прямой кишки.

Рис. 7. Схемы позиций больного во время осмотра, аноскопии, ректоскопии:

а) коленно-локтевое положение; б) коленно-плечевое положение; в) положение в гинекологическом кресле.

Биопсия, техника биопсии.

Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрительное восприятие, зрение) — при­жизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследования с диагностической целью. Биопсия позволяет с большой точностью распознать патологический процесс, а также определить клинически неясные, например, начальные стадии новообразования, различные по форме и этиологии воспали­тельные, гиперпластические и неопластические процессы.

Материал для биопсии при правильной и своевременной фиксации не име­ет изменений, связанных с аутолизом, что позволяет применять чисто химиче­ские, гистоэнзимологические, иммунофлюоресцентные, электронномикроскопические методы, выявляющие тонкие изменения в органах.

Удаляемый при хирургических операциях материал подлежит обязатель­ному гистологическому исследованию с целью уточнения дооперационного клинического диагноза.

Особенно широко биопсия применяется в онкологии, где она является од­ним из ведущих методов диагностики. Биопсия позволяет определить характер опухоли, ее гистогенез, степень анаплазии клеток, на основании чего дается за­ключение о степени злокачественности опухоли и выбирается наиболее целесо­образный метод лечения.

В современных условиях недопустимо лечение больного со злокачествен­ной опухолью без предварительного морфологического исследования ее. Не­редко выполняется срочная (экстренная) биопсия во время операции, что оп­ределяет степень радикальности хирургического вмешательства. Исследование операционного материала позволяет установить, удален ли очаг целиком или в пределах пораженных тканей, выяснить состояние регинарных лимфатических узлов и др.

Наиболее благоприятен для исследования материал, полученный при ин­цизионной биопсии, так как кусочек ткани достаточно большой величины иссе­кается из наиболее характерного места.

При транспортировке материала в патолого-анатомическую лабораторию необходимо предохранить его от высушивания, загнивания, замораживания, так как это деформирует ткани и не позволяет произвести полноценное гистологическое исследование. Особенно бережно следует относиться к материалу, полу­ченному при пункционной (аспирационной) трепанобиопсии, когда получают очень маленький кусочек ткани.

При соблюдении всех технических условий диагностика патологического процесса не всегда легка из-за разнообразия промежуточных состояний. Боль­шие трудности представляет распознавание начальных признаков малигнизации доброкачественной опухоли, гистогенеза резко анаплазированных опухо­лей, начала системных заболеваний крови.

Получение необходимого материала для морфологического исследования может осуществляться различными способами, в связи с чем различают био­псию: инцизионную, пункционную и аспирационную.

При инцизионной биопсии ткань для гистологического исследования уда­ляется хирургическим путем. Инцизионная биопсия называется тотальной, если с помощью скальпеля, электроножа или специального инструмента типа конхотома для исследования удаляется весь патологический очаг.

Проведение инцизионной биопсии требует соблюдения определенных пра­вил. Полагается иссекать кусочек, захватывая патологическую и неизмененную ткань. Нецелесообразно брать на исследование ткани из некротизированного участка (язвы, опухоли). Небольшие поверхностные образования иссекаются полностью, а образовавшийся дефект ушивается. После иссечения кусочка тка­ни при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергается электрокоагуляции или обрабатывается 96% спиртом.

Бережное отношение к тканям, минимальная травматизация их за счет сжатия, раздавливания или растяжения — обязательные условия правильно проводимой биопсии.

Иссеченный кусочек ткани для гистологического исследования погружает­ся в фиксирующий раствор (свежеприготовленный раствор формалина в соот­ношении 1 часть формалина на 4-5 частей воды).

Пункционная биопсия выполняется с помощью специальных (диаметром до 2-3 мм) или обычных (диаметром до 1 мм) инъекционных игл, троакаров. Иглой добывается столбик ткани из патологического очага, который и подвер­гается гистологическому исследованию.

Для пункционной биопсии плотных образований (костей, хрящей) исполь­зуют специальные трепаны, почему и метод получил название трепанобиоп­сии.

Основное условие правильного выполнения пункционной биопсии — точ­ное определение доступа к патологическому очагу.

Получение необходимого материала для гисто- или цитологического ис­следования из полых органов или полостей тела через иглу шприца или специ­альными инструментами называется аспирационной биопсией.

Аспирационная биопсия дает возможность получить материал из полости матки, из желудка (при зондировании их), из плевральных или брюшной полос­тей и т. п. Биопсия может выполняться при эндоскопическом исследовании (фиброгастроскопии, ректороманоскопии и др.) с помощью специальных инструмен­тов.

Инструкция по заполнению извещения

1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.

2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообра­зования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.

3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например: на больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин, гр. 1-6) извещения не составляются.

4. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны пере­крывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.

5. П.п. 1, 5, 8, 9 и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.

6. В строке «дата обращения» указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.

7. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть сво­ей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указать, кем он работал раньше.

8. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (не временного) места жительства боль­ного.

9. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухо­ли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин, группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже не­возможно.

10. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.

11. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для обследования или лечения. В извещениях не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)

Критерии распределения на клинические группы онкологических

БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ.

Группа 1а — больные с заболеваниями, подозрительными на злокачест­венное новообразование.

Группа 16 — больные с предопухолевыми заболеваниями.

Группа П — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.

Группа Па — больные со. злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.

Группа Ш — практически здоровые, получившие лечение по поводу злокачественной опухоли, без рецидива и метастазов.

Группа IV — больные со злокачественными опухолями в запущенной стадии болезни, подлежащие симптоматическому или паллиативному лечению.