Средства применяемые при ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца может проявлять стенокардией, инфарктом миокарда, постинфаркным кардиосклерозом. Основные усилия фармакотерапии сосредоточены на этапе стенокардии, почему и средства, применяемые при ишемической болезни сердца, иначе называются антиангинальными: стенокардия - angina pectoris.

Стенокардия - это состояние, возникающее в результате несоответствия между доставкой кислорода к миокарду и его потребностью в нем. Это несоотвествие можно ликвидировать 2 способами принципиально разными способами. Во - первых, можно повысить доставку кислорода к миокарду по коронарным сосудам, ликвидировав коронароспазм. Во - вторых, можно уменьшить кислородный запрос ткани миокарда, понизив его работу. Каждый способ важен при течении определенной формы стенокардии. При вазоспастической форме используем первый способ, а при типичной стенокардии напряжения - второй. Кроме того, при всех формах течения стенокардии может быть использован вспомогательный 3 способ - улучшение метаболизма миокарда. Для достижения этого используются следующие группы антиангинальных средств.

Классификация антиангинальных средств.

I. Препараты органических нитратов:

1) Препараты нитроглицерина:

а) быстрого, короткого действия: таблетки, капсулы, аэрозоль сублингвальные, раствор для парентерального введения.

б) медленного, длительного действия: таблетки для внутреннего применения (сустак, нитронг); трансдермальные формы (мазь, пластыри, диски и т.д.)

в) быстрого, длительного действия: пластинки буккальные (тринитролонг)

2) Препараты нитратов других групп: изосорбида динитрат и мононитрат.

II. Бета-адреноблокаторы: пропранолол, метопролол.

III. Антагонисты кальция: нифедипин, амлодипин, верапамил.

IV. Цитопротекторы метаболического действия: триметазидин.

V. Брадикардитические средства: ивабрадин.

Нитроглицерин на сегодняшний день самый древний, универсальный и широкоприменяемый антиангинальный препарат. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, в крови практически не связывается с белками плазмы. Метаболизируется нитроглицерин в печени с участием глутатион - зависимой редуктазы. Полученные водорастворимые метаболиты экскретируются с мочой. T ½ препарата зависит от лекарственной формы препарата.

Механизм его действия основан на превращении в организме больного в оксид азота NO - аналог эндотелиального релаксирующего фактора сосудов. Это приводит к активации гуанилатциклазы и увеличению внутриклеточной концентрации цГМФ, что, в свою очередь, уменьшает внутриклеточную концентрацию ионов Са²⁺ и вызывает релаксацию сосудов. Препарат в большей степени вызывает релаксацию вен, и в меньшей степени - артерий. При длительном систематическом применении нитроглицерин также понижает процесс агрегации тромбоцитов и подавляет процесс тромбообразования.

О.Э. 1) вызывает расширение коронарных сосудов, повышая тем самым доставку кислорода к миокарду.

2) вызывает расширение периферических артерий и вен, понижая тем самым пред - и постнагрузку на миокард, что снижает кислородный запрос ткани миокарда.

3) при длительном систематическом применении увеличивается количество сосудистых коллатералей, в т.ч. коронарных.

4) понижает потребность миокарда в кислороде.

5) при длительном систематическом применении понижается агрегация тромбоцитов и подавляется процесс тромбообразования.

П.П. 1) Сублингвально, буккально и в/в для купирования приступов стенокардии любой формы течения.

2) Перорально, буккально, трансдермально для профилактики приступов стенокардии любой формы течения.

П.Э. Головная боль, головокружение, понижение АД, ортостатические реакции, тахикардия, дурнота, обморочные состояния, может быть повышение внутричерепного и внутриглазного давлений, толерантность при длительном, систематическом применении.

Сублингвальные формы: таблетки по 0,0005, а также капсулы содержащие 0,0005 или 0,001 нитроглицерина в масляном растворе. Эти капсулы вначале раскусываются, а затем помещаются под язык. Также под язык делают ингаляцию аэрозолем. Эффект при таком пути введения лекарства развивается через 1 - 2 минуты, длится не более 30 минут. При использовании аэрозоля эффект наступает еще быстрее. Следует помнить о негерметичности сублингвальных таблеток и о высокой летучести нитроглицерина. Поэтому нужно рекомендовать больному как можно чаще обновлять эту лекарственную форму.

Тринитролонг выпускается в пластинках, содержащих по 0,001 или 0,002 нитроглицерина. Их крепят на слизистой полости рта, над клыками верхней десны. Эффект такой лекарственной формы развивается примерно через 2 минуты, длится около 4 часов. Пролонгация эффекта достигается применением особой технологии производства, Нитроглицерин помещают в состав тонкой полимерной пластинки, которые потом прессуются в одну более толстую. Постепенное расплавление лекарственной формы обеспечивает длительное поступление лекарства в кровь. Поэтому тринитролоног применяется как для оказания скорой помощи, так и для хронического лечения больного стенокардией любой формы течения, что очень удобно в обиходе.

Сустак и нитронг выпускаются в пероральных таблетках в форме «форте» с содержанием нитроглицерина 6,5 мг. Представляют собой микрокапсулированные или микрогранулированные лекарственной формы нитроглицерина. Постепенное расплавление носителей лекарства в ЖКТ обеспечивает длительное поступление нитроглицерина в кровь, повышая его T ½ до 4 часов. Биодоступность нитроглицерина при таком пути введения невысока из-за его выраженной пресистемной элиминации. Эффект данной лекарственной формы препарата развивается через 20 - 40 минут, длится несколько часов. Начинают с применения препарата 2 раза в сутки, при необходимости кратность применения увеличивают. Не следует забывать, что под торговой маркой сустак и нитронг могут выпускаться и другие лекарственные формы, применяемые и для купирования приступов, поэтому их не стоит путать.

Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, изомак) - выпускается в сублингвальных таблетках по 0,0025; в пероральных таблетках по 0,005, 0,01 и 0,02; в ампулах, содержащих 0,1% раствор в количестве 10 мл.; в сублингвальном спрее.

Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, в крови примерно на 40% связывается с белками плазмы. Метаболизируется нитроглицерин в печени с образованием глюкоронидных конъюгатов. T ½ препарата зависит от пути введения.

В организме больного, подобно нитроглицерину, превращается в оксид азота. Действует и применяется подобно соответствующим лекарственным формама нитроглицерина, отличия: 1) при сублингвальном применении эффект наступает медленнее, через 3 - 5 минут; 2) при пероральном применении эффект длится около 5 часов.

Изосорбида мононитрат (моночинкве, оликард) - выпускается в пероральных таблетках по 0,02, и 0,04; в ампулах, содержащих 1% раствор в количестве 1 мл.

Препарат более биодоступен при пероральном применении, так как почти не подвергается пресистемной элиминации. T ½ пероральной формы составляет около 5 часов, поэтому препарат назначают 2 - 3 раза в день, при необходимости кратность применения увеличивают. В организме больного, подобно нитроглицерину, превращается в оксид азота. Действует и применяется подобно соответствующим лекарственным формама нитроглицерина.

Препараты бета - адреноблокаторов применяются исключительно при типичной форме стенокардии, при вазоспастической форме противопоказаны, т.к. могут провоцировать коронароспазмы. Их антиангинальный эффект связан с ослаблением ССС и урежением ЧСС. Это вызывает уменьшение работы сердца и понижает кислородный запрос ткани миокарда. Поэтому, в конечном итоге по этой причине, бета - адреноблокаторы понижает потребность миокарда в кислороде. Учитывая то, что эти препараты действуют медленно, длительно, применяются они для профилактики приступов стенокардии. Более подробную характеристику препаратов см. выше.

Препараты антагонистов кальция подробно описаны выше. Особенности антиангинального эффекта каждой группы сильно отличаются, что приводит к особенности его использования у каждой группы антагонистов кальция.

Особенностью антиангинального эффекта производных дигидропиридина является их способность вызывать расширение коронарных сосудов, повышая тем самым доставку кислорода к миокарду. Они также могут вызывать релаксацию периферических артерий, что теоретически должно уменьшить постнагрузку на миокард и понизить кислородный запрос ткани сердца. Но из-за возможности развития компенсаторной тахикардии, подобное действие не всегда реализуется. Поэтому производные дигидропиридина применяют при вазоспастической форме стенокардии и они противопоказаны при типичной форме.

Особенностью антиангинального эффекта производных фенилалкиламина является, во - первых, их способность вызывать расширение коронарных сосудов, повышая тем самым доставку кислорода к миокарду. Кроме того, во - вторых, они способны понизить кислородный запрос ткани сердца, как врезультате урежения ЧСС и ослабления ССС, так и за счет релаксации периферических артерий, что уменьшает постнагрузку на миокард. Следует помнить, что сосудистая компонента действия уступает таковой производным дигидропиридина. Благодаря вышеизложенному, препараты этой группы можно, как и нитраты, применять при всех формах стенокардии, но все же считается, что они более предпочтительны при вазоспастической форме. Учитывая то, что эти препараты действуют медленно, длительно, применяются они для профилактики приступов стенокардии.

Ивабрадин (кораксан) - выпускается в таблетках по 0,005.

Назначается перорально 2 раза в сутки. Биодоступность перорального пути введения препарата составляет около 40% из - за выраженной пресистемной элиминации. Прием пищи ухудшает процесс абсорбции. В крови на 70% связывается с белками плазмы. Метаболизируется препарат в печени и кишечнике изоферментом CYP3A4 цитохрома Р450. Экскретируется через почки и кишечник. T ½ составляет около 11 часов.

В организме больного препарат селективно ингибирует if - каналы клеток синусного узла, которые контролируют процесс спонтанной диастолической деполяризации. Это приводит к урежению ЧСС, но не к падению ССС. Может также взаимодействовать с if - каналами сетчатки глаза, что приводит к развитию наиболее частого побочного эффекта препарата - фотопсии, когда нарушается восприятие яркости зрания.

О.Э. 1) урежает ЧСС, что уменьшает работу сердца и снижает О₂ запрос ткани миокарда.

2) понижает потребность миокарда в кислороде.

П.П. 1) Профилактики приступов типичной стенокардии, особенно при непереносимости препаратов бета - адреноблокаторов.

2) Хроническое комбинированное лечение больных с явлениями сердечной недостаточности.

П.Э. Фотопсия, брадикардия, иногда тахиаритмии, тошнота, рвоты, диарея или запор, головная боль, головокружение, мышечные судороги, гиперурикемия, гиперкреатининемия, эозинофилия, аллергии.

Триметазидин (предуктал) - выпускается в таблетках по 0,02.

Применяется перорально, 3 раза в сутки. Биодоступность перорального пути введения препарата составляет около 90%. В крови незначительно, на 16% связывается с белками плазмы. Метаболизируется препарат в печени. Экскретируется через почки, на 60% в неизмененном виде. T ½ составляет около 6 часов.

В организме больного блокирует медленные Са-каналы, благодаря чему уменьшает внутриклеточную концентрацию ионов Са²⁺ и Na⁺, и увеличивает внутриклеточную концентрацию ионов К⁺. Это ведет к нормализации внутриклеточных энергетических процессов. Увеличиваются реакции окислительного декарбоксилирования, стимулируется анаэробный гликолиз, что нормализует внутриклеточное содержание АТФ и фосфокреатинина. Подавляя активность 3 кетоацетил - КоА - тиолазы, препарат подавляет окисление жирных кислот, косвенно препятствуя реализации процессов ПОЛ. Все это ведет к развитию следующих эффектов.

О.Э. 1) нормализуется энергопотенциал клеток.

2) цитопротекторный - уменьшаются процессы повреждения клеток.

3) понижает потребность миокарда в кислороде.

П.П. 1) Хроническое комбинированное лечение больных со стенокардией любой формы течения.

2) Хроническое комбинированное лечение больных с хореоретинальными сосудистыми нарушениями.

3) Хроническое комбинированное лечение больных с болезнью Меньера и другими сосудистыми нарушениями органа слуха.

П.Э. Тошнота, рвота, боль в эпигастрии, аллергии, чаще в виде кожной сыпи или зуда.